L’opération de la cataracte combinée permet de traiter l’opacification du cristallin en même temps qu’une pathologie de la rétine ou de la tension oculaire (glaucome). La technique de choix est la phacoémulsification. L’opération du glaucome permet la mise en place d’un stent dans le système de régulation de la tension oculaire (trabéculum) ou bien la réalisation d’une chirurgie filtrante (sclérectomie, trabéculectomie ou drain). L’opération de la rétine est la vitrectomie, permettant de traiter une membrane, un trou maculaire ou un décollement de la rétine.

istent stent glaucome
Stent trabéculaire
Source Glaukos

Chirurgie combinée cataracte -rétine ou -glaucome en bref

  • Technique : phacoémulsification du cristallin, implant puis vitrectomie ou stent
  • Déroulement : aspiration du cristallin, pose un implant puis opération de la rétine ou de la tension
  • Durée : 30 à 45 minutes par œil, les 2 yeux ne sont habituellement pas opérés le même jour
  • Anesthésie : locorégionale + sédation, consultation préopératoire nécessaire
  • Séjour : ambulatoire, 4 à 6 heures sur place
  • Douleurs : aucune
  • Récupération visuelle : flou visuel intense 1 à 3 semaines
  • Reprise de la conduite et du travail : possibles après une à trois semaine
  • Traitement postopératoire : collyres
  • Choix de l’implant : essentiel pour réduire myopie, hypermétropie et astigmatisme

Subtilités de l’opération combinée cataracte glaucome ou rétine

Anesthésie

L’opération combinée de la cataracte nécessite une anesthésie locorégionale de tout l’œil et son orbite. L’anesthésie sous-ténonienne (pour le glaucome) ou péribulbaire (pour la rétine) associée à une sédation est le plus souvent utilisée. À ce titre une consultation d’anesthésie préalable et un jeûne de 6 heures doivent être respectés.

Récupération visuelle

L’intervention combinée cataracte + rétine ou tension oculaire est souvent plus lourde que l’opération de la cataracte simple. De plus elle se déroule sur un œil déjà malade. De fait la récupération est plus lente.

Suivi

Pour la rétine, le tamponnement par air ou gaz ralenti la vitesse de récupération. Le lendemain de l’intervention la vision est réduite à de vagues ombres puis se dégage progressivement.
Pour le glaucome, les pics de tensions ou les remontées de tension oculaire étant plus fréquents, le suivi postopératoire se veut au départ plus régulier, avec un risque de retouche chirurgicale plus élevé pour les chirurgies filtrantes (trabéculectomie, sclérectomie ou drain).

Déroulement de l’opération

L’opération consiste à retirer la cataracte avant de s’occuper de la chirurgie de la tension oculaire (glaucome) ou de la rétine.
Il s’agit donc d’une phacoémulsification suivie d’une opération du glaucome ou une vitrectomie.

Les étapes de l’opération

La préparation avant le bloc est le plus souvent réalisée en salle d’induction par l’infirmière anesthésiste et de bloc :

  • Le patient est allongé sur un brancard dédié à l’ophtalmologie
  • La tête est confortablement installée dans un appuie-tête enveloppant
  • Des gouttes d’anesthésique (Oxybuprocaïne®) sont rapidement instillées
  • Les éléments de surveillance anesthésiques sont installés : brassard à tension, électrodes pour mesure du rythme cardiaque, sonde d’oxygénation nasale.
  • La préparation avant le bloc est le plus souvent réalisée en salle d’induction par l’infirmière anesthésiste et de bloc :
    • Le patient est allongé sur un brancard dédié à l’ophtalmologie
    • La tête est confortablement installée dans un appuie-tête enveloppant
    • Des gouttes d’anesthésique (Oxybuprocaïne®) sont rapidement instillées
    • Les éléments de surveillance anesthésiques sont installés : brassard à tension, électrodes pour mesure du rythme cardiaque, sonde d’oxygénation nasale.

La chirurgie est indolore mais plus longue qu’une cataracte classique. Voici les principales consignes à respecter durant l’opération :

  • Orienter le regard en fonction des orientations du chirurgien.
  • Garder les bras le long du corps, ne pas se gratter le visage.
  • Ne pas hocher de la tête, ne pas bouger.
  • Ne pas faire la conversation au chirurgien.
  • Penser à des choses agréables.
  • Prévenir en cas de toux.

  • Incision :
  • Le chirurgien effectue une incision principale de 2,2 mm
  • Une incision secondaire inférieure à 1 mm permet de passer les instruments accessoires
  • Protection de la cornée :
  • Pour maintenir la forme de l’œil et protéger la cornée, le chirurgien injecte un produit visqueux dispersif : le viscoélastique.
  • Cette étape peut s’associer à une sensation de pression oculaire.
  • Capsulorhexis : le chirurgien ouvre le sac capsulaire qui contient la cataracte
  • Hydrodissection : de l’eau est injectée entre le sac capsulaire et le cristallin pour les séparer.
  • Phakoémulsification : aspiration du cristallin :
  • Phacofragmentation : le cristallin est sculpté, fragmenté en morceaux au moyen d’ultrasons, puis aspiré morceau par morceau
  • Lavage des masses : aspiration douce des résidus de cataracte.
  • Injection de l’implant :
  • Ouverture du sac capsulaire au moyen de produit viscoélastique
  • Injection de l’implant intraoculaire plié à l’aide d’un injecteur dans le sac capsulaire SANS élargir l’incision
  • Rinçage et hydrosuture : rinçage des produits viscoélastiques et hydrosuture des incisions afin d’assurer leur étanchéité / pas de suture par fil.

5. Deuxième partie

Chirurgie de la tension oculaire :

  • Mise en place de 2 stents (iStent®) dans le trabéculum.
  • Ou trabéculectomie ou sclérectomie non perforante.
  • Ou mise en place d’un drain trans trabéculaire (XenGel® ou PreserFlow®).

Vitrectomie centrale puis périphérique après contrôle du décollement du vitré

Traitement de la pathologie :

  • Pelage d’une membrane épirétinienn
  • Pelage de la limitante dans le cadre d’un trou maculaire
  • Cautérisation de la déchirure si décollement de rétine ou de la zone de saignement si hémorragie du vitré
  • Rinçage des produits viscoélastiques.
  • Hydrosuture des incisions afin d’assurer leur étanchéité / si possible pas de suture par fil.
  • Antibiotique : injection de 0.1mL de Cefuroxime (antibiotique) afin de réduire par 10 le risque d’infection.
  • Une coque transparente est laissée en place sur l’œil.
  • Elle sera retirée le lendemain de l’opération.

 

istent stent glaucome
Opération du glaucome
Pose de stent trabéculaire
opération membrane epi retinienne
Opération de rétine
Vitrectomie pelage de membrane

Questions fréquentes

L’œil à beau être petit, il regorge de maladies. La cataracte et le glaucome sont deux pathologies bien distinctes.

  • La cataracte est une maladie du cristallin qui s’opacifie. Son opération permet la restitution de la vision.
  • Le glaucome est une maladie du nerf optique qui s’abime du fait d’une tension oculaire excessive. Son opération est une intervention de la tension oculaire, elle ne rétablit pas le nerf optique, mais stabilise juste sa dégradation.

Les symptômes de la cataracte et du glaucome sont très différents.

  • La cataracte entraîne un ternissement de la vision avec sensation de voir à travers une vitre sale ou un calque.
  • Le glaucome est longtemps asymptomatique puis entraîne un rétrécissement du champ de vision.
  • Dans les deux cas, à des stades avancés, la cataracte et le glaucome entraînent une baisse de vision importante.

Oui ! L’opération combinée de la cataracte avec une opération de la rétine ou du glaucome est en fait avant tout une opération du glaucome ou de la rétine. De fait la récupération est plus lente.

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Consentements

Les chirurgiens de la communauté

Les chirurgiens de la cataracte membres de la communauté Qualidoc sont disponibles pour un rendez-vous de consultation proche de chez vous partout en France.

Dr Hugo Bourdon

Auteur

Dr Hugo Bourdon

Ophtalmologiste à Paris, le Dr Hugo Bourdon est spécialiste des interventions de cataracte, rétine, glaucome et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Hospitalier National des 15/20.
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2 commentaires

    1. Bonjour,
      Il s’agit d’un question très spécifique mais devant néanmoins se poser chez les patients opérés de glaucome. En cas de fibrose/ inefficacité du drain ou extrusion, un retrait peut en effet être indiqué. L’évaluation pré opératoire des éventuelles difficultés chirurgicales est primordiale afin d’en évaluer la balance bénéficie risque.

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