L’opération de la cataracte combinée permet de traiter l’opacification du cristallin en même temps qu’une pathologie de la rétine ou de la tension oculaire (glaucome). La technique de choix est la phacoémulsification. L’opération du glaucome permet la mise en place d’un stent dans le système de régulation de la tension oculaire (trabéculum) ou bien la réalisation d’une chirurgie filtrante (sclérectomie, trabéculectomie ou drain). L’opération de la rétine est la vitrectomie, permettant de traiter une membrane, un trou maculaire ou un décollement de la rétine.

Stent trébéculaire - Glaucome
Stent trébéculaire – Glaucome

Chirurgie combinée cataracte-rétine ou -glaucome en bref

  • Type : phacoémulsification + vitrectomie, stent ou filtrante
  • Durée : 30-60 minutes par œil
  • Intervention bilatérale : sous-ténonienne (glaucome) ou péribulbaire (rétine)
  • Douleurs peropératoires : nulles
  • Anesthésie : locale, consultation préalable
  • Séjour : ambulatoire
  • Douleurs postopératoires : légères
  • Flou postopératoire : vision floue 7 à 20 jours
  • Vision optimale : 1 à 3 mois
  • Reprise de la conduite : 15-30 jours
  • Interruption du travail : 15 jours
  • Traitement postopératoire : collyres

Subtilités de l’opération combinée cataracte glaucome ou rétine

Anesthésie

L’opération combinée de la cataracte nécessite une anesthésie locorégionale de tout l’œil et son orbite. L’anesthésie sous-ténonienne (pour le glaucome) ou péribulbaire (pour la rétine) associée à une sédation est le plus souvent utilisée. À ce titre une consultation d’anesthésie préalable et un jeûne de 6 heures doivent être respectés.

Récupération visuelle

L’intervention combinée cataracte + rétine ou tension oculaire est souvent plus lourde que l’opération de la cataracte simple. De plus elle se déroule sur un œil déjà malade. De fait la récupération est plus lente.

Suivi

Pour la rétine, le tamponnement par air ou gaz ralenti la vitesse de récupération. Le lendemain de l’intervention la vision est réduite à de vagues ombres puis se dégage progressivement.
Pour le glaucome, les pics de tensions ou les remontées de tension oculaire étant plus fréquents, le suivi postopératoire se veut au départ plus régulier, avec un risque de retouche chirurgicale plus élevé pour les chirurgies filtrantes (trabéculectomie, sclérectomie ou drain).

Déroulement de l’opération

L’opération consiste à retirer la cataracte avant de s’occuper de la chirurgie de la tension oculaire (glaucome) ou de la rétine.
Il s’agit donc d’une phacoémulsification suivie d’une opération du glaucome ou une vitrectomie.

Avant l’opération

La préparation à une chirurgie est une collaboration minutieuse entre le brancardier, l’infirmière de bloc (IBODE), le médecin et l’infirmier anesthésiste (IADE) et le chirurgien.

La préparation avant le bloc est le plus souvent réalisée en salle d’induction par l’infirmière anesthésiste et de bloc :

  • Le patient est allongé sur un brancard dédié à l’ophtalmologie
  • La tête est confortablement installée dans un appuie-tête enveloppant
  • Des gouttes d’anesthésique (Oxybuprocaïne®) sont rapidement instillées
  • Les éléments de surveillance anesthésiques sont installés : brassard à tension, électrodes pour mesure du rythme cardiaque, sonde d’oxygénation nasale.
  • La tête est maintenue à l’aide d’un sparadrap afin de limiter les mouvements.
  • L’œil et le visage sont désinfectés à la bétadine® ophtalmique. Nota bene, cette étape est fréquemment responsable d’une sensation de brûlure qui s’atténue avec un complément d’anesthésie.
  • Un champ stérile est collé pour couvrir le visage et laisser apparaître l’œil
  • Nouveau complément d’anesthésie (Gel d’oxybuprocaïne protégeant l’œil).
  • Installation du blépharostat (instrument permettant de garder les paupières ouvertes sans cligner).

Première étape : la cataracte

Dans les interventions combinées, le chirurgien commence le plus souvent par retirer la cataracte. Cette étape dure une dizaine de minutes

  • Le chirurgien effectue une incision principale de 2,2 mm
  • Une incision secondaire inférieure à 1 mm permet de passer les instrumets accessoires
  • Pour maintenir la forme de l’œil et protéger la cornée, le chirurgien injecte un produit visqueux dispersif : le viscoélastique.
  • Cette étape peut s’associer à une sensation de pression occulaire.
  • Le chirurgien ouvre le sac capsulaire qui contient la cataracte
  • De l’eau est injectée entre le sac capsulaire et le cristallin pour les séparer.
  • Phacofragmentation : le cristallin est sculpté, fragmenté en morceaux au moyen d’ultrasons, puis aspiré morceau par morceau
  • Lavage des masses : aspiration douce des résidus de cataracte.
    • Ouverture du sac capsulaire au moyen de produit viscoélastique
    • Injection de l’implant intraoculaire plié à l’aide d’un injecteur dans le sac capsulaire SANS élargir l’incision

    Deuxième étape : le glaucome ou la rétine

    Après avoir retiré la cataracte, le chirurgien peut réaliser le traitement de la tension oculaire ou de la rétine

    Chirurgie de la tension oculaire :

      • Mise en place de 2 stents (iStent®) dans le trabéculum.
      • Ou trabéculectomie ou sclérectomie non perforante.
      • Ou mise en place d’un drain trans trabéculaire (XenGel® ou PreserFlow®).

      Vitrectomie centrale puis périphérique après contrôle du décollement du vitré

      Traitement de la pathologie :

        • Pelage d’une membrane épirétinienne
        • Pelage de la limitante dans le cadre d’un trou maculaire
        • Cautérisation de la déchirure si décollement de rétine ou de la zone de saignement si hémorragie du vitré
      Stent trébéculaire - Glaucome
      Stent trébéculaire – Glaucome
      opération membrane epi retinienne
      Opération de membrane épirétinienne

      Fermeture et fin de l’intervention

      • Rinçage des produits viscoélastiques.
      • Hydrosuture des incisions afin d’assurer leur étanchéité / pas de suture par fil.
      • Antibiotique : injection de 0.1mL de Cefuroxime (antibiotique) afin de réduire par 10 le risque d’infection.
      • Une coque transparente est laissée en place sur l’œil
      • Elle sera retirée le lendemain de l’opération.

      Postopératoire immédiat

      • Repos en unité d’ambulatoire pendant 1 à 2 heures
      • Retour à domicile accompagne (proche ou taxi)

      Les chirurgiens de l’opération combinée de la communauté

      Les chirurgiens de la cataracte membres de la communauté Qualidoc sont disponibles pour un rendez-vous de consultation proche de chez vous partout en France.

      Questions fréquentes

      L’œil à beau être petit, il regorge de maladies. La cataracte et le glaucome sont deux pathologies bien distinctes.

      • La cataracte est une maladie du cristallin qui s’opacifie. Son opération permet la restitution de la vision.
      • Le glaucome est une maladie du nerf optique qui s’abime du fait d’une tension oculaire excessive. Son opération est une intervention de la tension oculaire, elle ne rétablit pas le nerf optique, mais stabilise juste sa dégradation.

      Les symptômes de la cataracte et du glaucome sont très différents.

      • La cataracte entraîne un ternissement de la vision avec sensation de voir à travers une vitre sale ou un calque.
      • Le glaucome est longtemps asymptomatique puis entraîne un rétrécissement du champ de vision.
      • Dans les deux cas, à des stades avancés, la cataracte et le glaucome entraînent une baisse de vision importante.

      Oui ! L’opération combinée de la cataracte avec une opération de la rétine ou du glaucome est en fait avant tout une opération du glaucome ou de la rétine. De fait la récupération est plus lente.

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      Dr Hugo Bourdon

      Auteur invité

      Dr Hugo Bourdon

      Ophtalmologiste à Paris, le Dr Hugo Bourdon est spécialiste des interventions de cataracte, rétine, glaucome et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Hospitalier National des 15/20.
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