Les greffes de cornée
Une greffe de cornée, également appelée kératoplastie, est une procédure chirurgicale qui consiste à remplacer tout ou partie d’une cornée malade par une cornée saine (ou greffon) provenant d’un donneur. La cornée est la surface transparente à l’avant de l’œil qui permet de focaliser la lumière afin d’obtenir une vision nette. Cette intervention est suivant les indications réalisée pour restaurer la vision ou diminuer les douleurs. Il existe différentes techniques chirurgicales ayant évoluées ces dernières années, les greffes lamellaires endothéliales étant désormais devenues les plus pratiquées en France et dans le monde..
(source : AAO)
Qu’est-ce qu’une greffe de cornée ?
Une greffe de cornée, également appelée kératoplastie, est une procédure chirurgicale qui consiste à remplacer tout ou partie d’une cornée malade par une cornée saine provenant d’un donneur.
En France, environ 5000 interventions de ce type sont pratiquées chaque année.
La cornée, bien que ne mesurant que 0,5 mm d’épaisseur, est constituée de différentes couches. On retrouve ainsi de l’extérieur vers l’intérieur : l’épithélium et sa membrane basale, la membrane de Bowman, le stroma, la membrane de Descemet et l’endothélium.
On parle de greffe totale de cornée lorsque la cornée est remplacée dans toute son épaisseur, et de greffe lamellaire lorsque juste certains couches sont substituées.
Il existe ainsi différentes techniques de greffe suivant la pathologie et la couche à remplacer :
- Kératoplastie transfixiante ou greffe totale (KT): toute l’épaisseur de la cornée est remplacée, comme en cas de séquelles importantes d’un abcès de cornée ou d’un traumatisme oculaire.
- Kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP): remplacement des couches situées en avant de l’endothélium, comme dans le kératocône.
- Kératoplastie lamellaire postérieure (comme la DMEK, DSAEK) : remplacement seulement de la couche endothéliale, comme dans la dystrophie de Fuchs.
D’où vient le greffon ?
Le greffon, cornée saine utilisée pour remplacer celle malade, provient d’un donneur décédé.
Après le décès d’une personne, ses cornées peuvent être prélevées et conservées dans des conditions spécifiques pour maintenir leur viabilité. Ces cornées sont ensuite stockées dans des banques d’yeux, qui sont des institutions spécialisées dans la collecte, l’évaluation et la distribution de tissus oculaires pour les greffes en France.
Les donneurs potentiels sont ainsi soigneusement évalués pour éliminer ceux pouvant affecter la qualité de la cornée ou représenter un risque pour le receveur.
Contrairement à d’autres types de greffes d’organes, la greffe de cornée ne nécessite généralement pas de compatibilité des groupes sanguins entre le donneur et le receveur, ce qui facilite le processus de sélection.
Les différentes types de greffes de cornée
La KT ou Kératoplastie transfixiante
- En bref: Il s’agit de la technique historique de transplantation cornéenne, datant de plus d’un siècle. Elle consiste à changer la cornée dans toute son épaisseur, d’où le terme de greffe totale de cornée qui la caractérise, en opposition aux greffes lamellaires qui se développées par la suite et détaillées plus bas
- Objectif de l’intervention: La KT vise à remplacer toutes les couches de la cornée, c’est à dire dans toute son épaisseur
- Procédure: Après avoir trépané (retiré) la cornée malade, un greffon faisant généralement 8,25 mm de diamètre est suturé à la cornée réceptrice résiduelle, soit avec des points séparés, soit avec un surjet (un seul fil) ou une combinaison des deux. Ces points, indolores et invisibles à l’œil nu, resteront en place pendant minimum 1 an avant leur retrait progressif par le chirurgien.
- Indications: la greffe totale de cornée peut être réalisée pour toutes les pathologies graves de la cornée entrainant une opacification ou une déformation de celle-ci, généralement en cas d’impossibilité de réaliser une greffe lamellaire ou en cas d’échec de cette dernière.
La DMEK ou greffe endothéliale
- En bref: La DMEK, ou kératoplastie endothéliale de la membrane de Descemet, est la technique la plus récente des greffe de cornée et désormais la plus pratiquée. Elle est spécifiquement utilisée pour traiter les maladies de l’endothélium cornéen, la couche la plus interne de la cornée comme la dystrophie de Fuchs.
- Objectif de l’intervention: La DMEK vise à remplacer uniquement l’endothélium cornéen malade. L’endothélium est en effet nécessaire pour maintenir la cornée transparente en contrôlant en permanence son taux d’hydratation. Si l’endothélium est endommagé, un œdème de cornée apparait, entraînant alors une perte de vision.
- Procédure: Durant la DMEK, le chirurgien effectue un descemetorhexis, geste consistant à retirer délicatement l’endothélium et la descemet de la cornée atteinte. Après avoir prélevé l’endothélium sain du greffon, celui-ci est injecté dans l’œil du patient à travers une micro-incision, avant d’être déplié puis plaqué contre la cornée réceptrice à l’aide d’une bulle d’air ou de gaz. Cette technique ne nécessite pas de suture.
- Avantages: Comparée à d’autres types de greffe de cornée, la DMEK permet lorsqu’elle est possible une récupération visuelle plus rapide, une meilleure acuité visuelle post-opératoire et un risque réduit de rejet du greffon.
- Indications: Elle est principalement indiquée pour les maladies comme la dystrophie endothéliale de Fuchs ou la décompensation endothéliale du pseudophaque, cette dernière correspondant à une perte en cellules endothéliales après une chirurgie de la cataracte.
- Technique délicate: La DMEK nécessite une grande expertise chirurgicale car elle implique la manipulation de tissus très fins et délicats.
La KLAP ou Kératoplastie lamellaire antérieure profonde
- En bref: la KLAP est indiquée pour les pathologies affectant principalement les couches antérieures de la cornée, comme le kératocône, des séquelles gaves d’abcès de cornée ou ou certaines dystrophies cornéennes.
- Objectif de l’intervention: La KLAP vise à remplacer toutes les couches cornéennes en avant de l’endothélio-descemet du patient, qui est laissé intact.
- Procédure: La découpe des couches antérieures de la cornée peut se faire manuellement ou aidée d’un laser femtoseconde, comparable à celui utilisé pour une intervention de type LASIK. La technique « Big Bubble », qui consiste à injecter de l’air dans la cornée, est la plus utilisée pour séparer ensuite le stroma cornéen de la membrane de Descemet, qui doit rester intacte. Le greffon, dont on retire l’endothélio-descemet, est ensuite suturée à la cornée réceptrice.
- Avantages: La KLAP a plusieurs avantages par rapport à la KT. Elle présente un risque moindre de rejet du greffon et une durée de survie plus importante. Il n’y a cependant pas de différence en terme de récupération visuelle ou d’astigmatisme post-opératoire entre une KLAP et une KT.
- Indications: Elle est principalement indiquée pour les kératocônes, et dans de rares cas pour des séquelles d’abcès ou de certains dystrophies.
- Technique délicate: Il s’agit de la greffe de cornée la plus difficile à réaliser étant donné la grande fragilité de l’endothélio-descemet, qui peut se « rompre » pendant l’intervention. Dans ce cas, la chirurgie sera convertie en KT pendant l’intervention.
L’Opération
Avant la chirurgie – Se préparer
- Les greffes de cornée nécessitent généralement une nuit d’hospitalisation en post-opératoire. Dans le cas d’une DMEK, il est par ailleurs impératif de rester allongé sur le dos plusieurs heures afin de s’assurer du bon positionnement du greffon grâce à une bulle d’air laissée en fin d’intervention.
- Il faudra réaliser une consultation d’anesthésie avant l’intervention. L’anesthésiste vous demandera de poursuivre vos traitements habituels, sauf les anticoagulants devant être arrêtés dans certaines circonstances.
Le jour de l’intervention, présentez vous à jeun (pas mangé, pas bu, pas fumé, 6 heures avant l’horaire de convocation).
La Chirurgie
- L’intervention est soit réalisée sous anesthésie locale (DMEK), soit sous anesthésie générale (KT, KLAP)
- Le chirurgien sera en conditions stériles, vous serez recouvert d’un champ opératoire stérile ne laissant dépasser que votre œil opéré. Vous serez éblouis par la lumière du microscope en cas d’anesthésie locale et ne verrez pas le chirurgien opérer.
- Un blépharostat maintiendra votre œil ouvert.
- Vous sortirez du bloc avec une coque de protection sur l’œil.
Après l’intervention
- Vous pourrez rentrer à votre domicile généralement le lendemain matin. Démarrez les collyres le lendemain de l’opération.
- Un premier contrôle par votre chirurgien est prévu le lendemain. Une ordonnance comprenant des collyres corticoïdes et antibiotiques en décroissance, associé à un traitement cicatrisant vous sera alors remis.
- La vision est très floue après l’opération, elle remontera progressivement en quelques semaines après une DMEK et en plusieurs mois avec une DALK ou KT.
- Des contrôles réguliers seront prévus les premiers mois suivant l’intervention et le traitement sera adapté en fonction de l’évolution. Le traitement anti-rejet à base de corticoïdes sera à conservé minimum 1 an après une DMEK, et plusieurs années pour les autres types de greffe.
Risques et complications des greffes de cornée
Le rejet de cornée
Définition
Il s’agit d’une réaction immunitaire de l’organisme contre la cornée transplantée, menant à une inflammation et à d’autres complications qui peuvent compromettre le greffon et donc la vision du patient. Il s’agit du principal risque à long terme chez tout patient transplanté, ce risque étant moindre pour les greffes lamellaires (KLAP, DMEK) que pour les greffes totales (KT)
Prévention et gestion du rejet de greffon
Une prise en charge rapide est essentielle pour prévenir les dommages permanents sur la cornée transplanté. En cas de rejet de greffon avéré, une hospitalisation pendant 3 jours peut être nécessaire afin de bénéficier de perfusions intraveineuses de corticoïdes +/- associées à des injections locales.
La prévention repose sur les collyres immunosuppresseurs : des corticostéroïdes sont prescrits après la chirurgie pour supprimer l’immunité locale et réduire le risque de rejet. Dans certains cas, de la ciclosporine en collyre peut également être ajoutée. Il convient de ne jamais arrêter sans avis médical ce traitement, qui sera nécessaire sans interruption pendant plusieurs années.
Il est nécessaire de consulter en urgence en cas d’apparition de symptômes de rejet de cornée, que chaque patient transplanté doit connaitre :
- Rougeur et douleur oculaire,
- Sensibilité à la lumière (photophobie),
- Diminution rapide de la vision
Autres complications :
- Infection –Il y a un risque d’infection post-opératoire, d’autant plus que les collyres corticoïdes favorisent une immunodépression locale.
- Glaucome – Il existe un risque d’hypertonie oculaire dans les suites opératoires, pouvant endommager le nerf optique et être responsable d’un glaucome.
- Complications liées aux sutures – Des problèmes tels que le desserrage ou la rupture des sutures peuvent survenir en cas de KLAP ou KT, nécessitant parfois une intervention supplémentaire.
- Troubles de la réfraction – Des irrégularités de la forme de la cornée transplantée peuvent entraîner des problèmes de réfraction tels qu’un astigmatisme irrégulier, nécessitant le port de lentilles rigides voire sclérales dans certains cas.
- Cataracte – Le cristallin, la lentille naturelle de l’œil destinée à réaliser la mise au point, se trouble naturellement avec l’âge, c’est ce qu’on appelle la cataracte. Les greffes de cornée peuvent accélérer la formation d’une cataracte, qui pourra nécessiter une nouvelle intervention.
Questions fréquentes
Qu’est ce qu’une greffe de cornée ?
Une greffe de cornée, également appelée kératoplastie, est une procédure chirurgicale qui consiste à remplacer tout ou partie d’une cornée malade par une cornée saine provenant d’un donneur.
On parle de greffe totale de cornée lorsque la cornée est remplacée dans toute son épaisseur, et de greffe lamellaire lorsque juste certains couches sont substituées. Ils existent ainsi différents types de greffes, les principales étant : DMEK, KLAP et KT