Les greffes de cornée ont maintenant plus d’un siècle et constituent les premières greffes réalisées chez l’homme, tous organes confondus. La première technique, appelée kératoplastie transfixiante, consistait à changer toute l’épaisseur de la cornée en prenant la cornée d’une personne décédée. Bien que cette technique soit encore utilisée pour certaines indications de nos jours, de nouvelles procédures plus récentes ont été mises au point afin de ne changer qu’une seule couche de la cornée et ainsi permettre une récupération postopératoire plus rapide. Ce sont les greffes lamellaires, dont les plus fines font 0,02 mm.

Les grandes étapes de la chirurgie de la cornée

  • 1905 : première greffe humaine de cornée par le Dr Zirm
  • 1960 : création de la banque américaine des yeux pour les greffes transifixantes
  • Années 2000 : premiers cas de greffes lamellaires (DSAEK puis DMEK)
greffe de cornee
Greffe de cornée transfixiante avec points séparés
(source : AAO)

Les premières greffes de cornée

Les termes de kératoplastie et de transplantation cornéenne étaient mentionnés dès le début du 19ème siècle par des médecins tels que Franz Reisinger et Wilhelmus Thome, sans qu’une procédure chez un être humain ne soit pour autant réalisée. En réalité, la première greffe de cornée fut ainsi effectuée non pas chez l’homme mais entre deux gazelles par James Bigger en 1837 dans le Sahara, afin de négocier sa libération avec des bédouins qui l’avaient capturé. Dès lors, les tentatives réalisées par la suite chez l’homme furent des xénogreffes (c’est-à-dire, de cornées provenant d’animaux), mais celles-ci se traduisirent toutes par des échecs.

Zirm et la première greffe de cornée chez l’homme

La première allogreffe de cornée chez l’homme a été réalisée en 1905 à proximité de Prague par le Dr Eduard Konrad Zirm, un ophtalmologue autrichien. Alois Golgar, premier patient à recevoir une allogreffe (cornée provenant d’un autre humain), était atteint d’une cécité bilatérale d’origine cornéenne depuis un traumatisme oculaire par projection de chaux. Karl Brauer, un jeune garçon de 11 ans était le donneur. Il avait en effet perdu l’usage d’un œil à la suite d’un traumatisme perforant oculaire par un corps étranger métallique. Zirm énucléa l’œil du garçon dont la cornée était restée transparente et coupa la cornée du receveur deux fois afin d’obtenir deux greffons circulaires de 5 mm chacun. La transplantation cornéenne du côté droit fut un échec et dû être retirée, cependant le greffon à gauche devint transparent et après quinze semaines d’hospitalisation Alois Golgar put rentrer chez lui.

Popularisation des greffes de cornée transfixiantes

Par la suite les greffes de cornées (ou kératoplasties) transfixiantes furent popularisées mais avec un taux d’échec important étant donné l’absence de corticoïde topique, d’antibiotiques, de microscope opératoire et de fils de nylon pour les sutures. Il existait de grandes disparités de succès suivant l’indication initiale de la greffe. Ainsi alors que dans les kératocônes le taux de succès était de 65%, il était de 0% pour les greffes réalisées chez des patients atteints de dystrophie endothéliale de Fuchs. Ce chiffre peut s’expliquer par le petit diamètre des greffes de l’époque (de l’ordre de 4 – 5 mm) ainsi que par l’acte chirurgical en lui-même certainement plus traumatique que de nos jours, à l’origine d’une plus grande perte en cellules endothéliales du greffon dont le nombre de cellules était déjà diminué par sa petite taille. L’absence de protocole standardisé pour la conservation des greffons ainsi que de banque de cornées à cette époque devait également contribuer à cet échec.

Amélioration des kératoplasties transfixiantes

La création d’une banque des yeux américaine en 1961, la plus grande considération apportée à l’endothélium ainsi que l’amélioration des techniques chirurgicales a par la suite contribué à améliorer le taux de survie des greffons. En effet, 100 ans après la première greffe de cornée chez l’homme, le taux de succès des kératoplasties transfixiantes est passé à 90% pour les kératocônes mais également pour les décompensations du pseudophakes ainsi que les dystrophies de Fuchs. Cependant ce succès reste limité par le taux conséquent de rejet ainsi que par l’astigmatisme postopératoire important, ce qui a poussé au développement de greffes lamellaires postérieures afin d’améliorer davantage les résultats postopératoires.

Les premières greffes endothéliales postérieures

Les kératoplasties endothéliales postérieures regroupent les différentes techniques chirurgicales consistant à ne changer que la partie postérieure (ou interne) de la cornée lorsque celle-ci est pathologique. Étant donné leur efficacité et la nette diminution des complications avec ces techniques, elles sont devenues progressivement les greffes les plus pratiquées lorsqu’indiquées. La première greffe lamellaire postérieure fut réalisée en 1955 par C. Tillett chez un patient de 68 ans présentant une dystrophie endothéliale de Fuchs avancée. En 1998, Melles and al. décrivirent leurs premiers cas de kératoplasties lamellaires postérieures qui s’approchaient de la technique mise au point par Tillett. En 2004, la même équipe changea la technique de préparation de la cornée réceptrice en faisant alors le premier descemetorhexis, c’est-à-dire un pelage de l’endothélio-Descemet sans endommager le stroma postérieur. Cette procédure pris alors le nom de « Descemet stripping endothelial keratoplasty » DSEK et fut améliorée deux ans après par Gorovoy qui utilisa un microkératome au lieu d’une dissection manuelle pour préparer le greffon et permettre ainsi des résultats plus reproductibles (DSAEK pour « Descemet stripping automated endothelial keratoplasty »).

La DMEK, aboutissement d’un siècle de progrès

Après la popularisation de la DSAEK, Melles et son équipe développèrent chez des cadavres humains une nouvelle procédure de kératoplastie endothéliale appelée DMEK pour « Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty ». Il s’agit de la dernière technique développée et ayant supplantée les autres de nos jours. Dans cette technique l’endothélium du donneur est directement pelé à l’aide d’une pince sans qu’une dissection au microkératome ou au couteau ne soit nécessaire. Les études suggèrent désormais une supériorité de la DMEK en termes d’acuité visuelle finale et de récupération postopératoire plus rapide comparée aux autres techniques. Face à la pénurie de greffons dans certaines régions du monde, il a été développé des hémi-DMEK ainsi que des quarter-DMEK afin de partager un même greffon pour plusieurs patients. Ces techniques ne sont actuellement pas utilisées en France, chaque patient recevant un greffon entier pour son œil.

Dr Hugo Lama

Auteur invité

Dr Hugo Lama

Ophtalmologue chirurgien à Paris, le Dr Hugo Lama est spécialiste des interventions de cataracte, cornée, glaucome et chirurgie réfractive. Il exerce à l'Ophtalmopôle de Paris situé à l'Hôpital Cochin (AP-HP)
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