Le glaucome chronique à angle ouvert est une maladie de l’œil et du nerf optique souvent liée à une augmentation anormale de la pression oculaire. C’est de loin la forme la plus fréquente de glaucome (90% des cas). La maladie est dans la plupart des cas parfaitement indolore et provoque une baisse de vision à un stade avancé. C’est une maladie sérieuse qui peut conduire à la cécité (perte totale de la vue d’un œil ou les deux) si elle n’est pas diagnostiquée à temps. Heureusement, des traitements existent : il s’agit de traitements par gouttes (collyres), laser ou de chirurgie.

hypertonie oculaire et glaucome
Formation d’un glaucome

Le glaucome à angle ouvert en bref

  • Fréquence : 1 à 2% de la population, 90% des formes de glaucome
  • Facteurs de risque : âge, hérédité, myopie, maladie génétique, corticoïdes…
  • Mécanisme : maladie du nerf optique souvent liée à une hypertonie oculaire
  • Suivi : pression intraoculaire, champ visuel et OCT
  • Symptômes : longtemps asymptomatique, perte de vision périphérique puis centrale
  • Complications : perte du champ visuel, vision floue voire cécité
  • Traitement médical : en première intention par collyres (gouttes)
  • Traitement laser : en complément des collyres
  • Traitement chirurgical : si évolution malgré les traitements médicaux

Qu’est-ce que le glaucome chronique à angle ouvert ?

  • Symptômes – Le glaucome est une maladie du nerf optique (ou neuropathie) qui atteint progressivement le champ visuel périphérique puis central. Le principal facteur de risque est une pression intraoculaire anormalement élevée (> 21mmHg). Il existe plusieurs types de glaucomes : aigu ou chronique, à angle ouvert ou fermé.
  • Mécanismes – Le glaucome chronique à angle ouvert (ou Glaucome Primitif à Angle Ouvert) est de loin la forme la plus fréquente de glaucome (environ 90% des cas). Le terme « ouvert » fait référence à la configuration de l’angle irido-cornéen, zone importante de la régulation de la pression dans l’œil, qui reste ouvert.
nerf optique et circulation d'humeur aqueuse glaucome
Nerf optique et angle irido-cornéen

Angle ouvert ou fermé, quelle différence ?

La distinction entre glaucome à angle ouvert ou fermé est importante dans le diagnostic d’un glaucome. L’angle irido-cornéen est la zone d’évacuation de l’humeur aqueuse (liquide qui remplit la partie antérieure de l’œil).

Dans le glaucome à angle fermé cette zone est rétrécie ou obstruée par l’iris conduisant à l’augmentation de la pression dans l’œil par mauvaise évacuation de celle-ci.

Dans le glaucome à angle ouvert, l’angle irido-cornéen est ouvert, la zone d’évacuation de l’humeur aqueuse est libre mais c’est le filtre de l’œil, ou trabéculum, qui est pathologique.

explication glaucome circulation humeur aqueuse
Angle ouvert – circulation normale

Glaucome aigu ou glaucome chronique ?

  • Le terme de « chronique » dans le glaucome fait référence au fait que la maladie, de même que le diabète ou l’hypertension, ne peut pas être guérie. Le traitement permet seulement de ralentir ou stopper son évolution. Un patient glaucomateux le sera toute sa vie, d’où l’importance d’un suivi régulier une fois que la maladie est diagnostiquée.
  • Le glaucome aigu est une maladie très différente du glaucome chronique. Il s’agit d’une augmentation brutale de la pression oculaire. C’est une pathologie curable par laser ou chirurgie. Une fois le traitement effectué le patient est considéré comme guéri. Malgré tout, il faut poursuivre un suivi régulier chez l’ophtalmologiste.

Quels sont les symptômes du glaucome chronique à angle ouvert ?

Dans la grande majorité des cas, le glaucome est asymptomatique c’est-à-dire que son évolution est parfaitement silencieuse pour le patient. C’est ce qui fait toute la gravité de la maladie car le patient ne perçoit une baisse de vision qu’à un stade très avancé.

Dans l’immense majorité des cas il n’y a ni douleur, ni trouble visuel d’où l’importance d’un dépistage chez l’ophtalmologue avec mesure de la pression intraoculaire.

Dans un premier temps il existe une atteinte du champ visuel périphérique très difficile à percevoir. A un stade plus avancé il existe une atteinte du champ visuel central et de la vision.

evolution vision glaucome
Évolution du champ visuel dans un glaucome non soigné

Facteurs de risque du glaucome chronique à angle ouvert

Les facteurs de risque du glaucome sont importants à connaître car ils doivent conduire à une surveillance particulière :

  • Hérédité : la présence d’un glaucome chez un parent ou plus est un facteur de risque important et doit conduire à un dépistage familial
  • Age : le risque de glaucome augmente proportionnellement avec l’âge, notamment après 40 ans
  • Myopie : la myopie, et notamment la myopie forte, augmente le risque de glaucome à angle ouvert
  • Origine ethnique : les sujets mélanodermes sont plus à risque de glaucome à angle ouvert
  • Traitement par corticoïdes (cortisone) : les traitements par cortisone au long cours (plusieurs mois ou années) sont à risque de provoquer un glaucome secondaire

Examen d’un glaucome à angle ouvert

Examen clinique

Tout examen d’un patient atteint de glaucome débute par un examen ophtalmologique classique qui compte :

  • Mesure de la vision
  • Mesure de la pression intraoculaire (tonométrie) à l’air ou à l’aplanation
  • Mesure de l’épaisseur cornéenne ou pachymétrie nécessaire à l’interprétation de la pression intraoculaire
  • Évaluation du segment antérieur à la lampe à fente et de l’angle irido-cornéen en gonioscopie

Comment mesure-t-on la pression intraoculaire (PIO) ?

La mesure de la pression intraoculaire se réalise au cabinet à l’aide d’un tonomètre. Elle se mesure en millimètres de mercure (mmHg) et est considérée normale entre 8 et 21 mmHg. Il existe des tonomètres à jet d’air, non-contact, rapides et indolores, et des tonomètres à aplanation, plus fiables, qui permettent de corriger les erreurs de mesures du tonomètre à air.

OCT du nerf optique – RNFL – GCC

L’OCT (Tomographie en cohérence optique) du nerf optique (RFNL et GCC) est un examen complémentaire indissociable du bilan initial et du suivi de tout glaucome. Cet examen rapide et indolore consiste à mesurer l’épaisseur des fibres optiques dans le nerf optique pour en évaluer la souffrance et les pertes.

rnfl oct glaucome
Compte rendu d’OCT RNFL

Champ visuel ou périmétrie

Le champ visuel constitue l’examen de suivi le plus important du glaucome. Il est effectué au diagnostic et renouvelé tous les 6 mois ou annuellement afin de suivre précisément les déficits causés par l’altération du nerf optique. Ce qui est observé est la dégradation ou non du champ visuel. Dans un glaucome stabilisé par le traitement le champ visuel ne se dégrade pas et reste identique tout au long du suivi.

champ visuel altéré
Champ visuel altéré

Les traitements du glaucome chronique à angle ouvert

À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement permettant de guérir du glaucome. L’ensemble des moyens thérapeutiques, qu’il s’agisse de collyres, de laser ou de chirurgie, vise à diminuer la pression intraoculaire afin de ralentir (voire de stopper) l’évolution de la maladie.

Traitement médical du glaucome à angle ouvert

Il s’agit du traitement de première intention et consiste en l’instillation régulière de collyres (gouttes) 1 à 2 fois par jour. La bonne observance de la prescription médicale est essentielle pour l’équilibre du glaucome. Une irritation de l’œil ou des effets secondaires tels que la pousse excessive des cils ou encore une modification de la couleur des yeux peuvent être observés chez certains patients. Si ces effets se produisent, ils peuvent conduire à modifier le traitement par l’ophtalmologue lorsque c’est possible. Il ne faut jamais arrêter le traitement sans en avoir informé votre médecin. Quatre types de collyres, dotés chacun de propriétés singulières, peuvent être administrés en monothérapie ou combinés les uns aux autres pour plus d’efficacité :

  • Bêtabloquants
  • Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
  • Alpha agonistes
  • Prostaglandines

Traitement laser du glaucome à angle ouvert

Les lasers sont souvent utilisés en ophtalmologie. Ils en existent différents types pour des effets très différents. Quelque soit le laser utilisé la procédure se réalise au cabinet et est quasiment indolore. Dans le glaucome chronique à angle ouvert le seul laser utilisé est le laser SLT :

Trabéculoplastie sélective au laser (SLT) :

Employée comme alternative ou en complément aux collyres. Le but est d’agir au niveau du trabéculum (filtre de l’humeur aqueuse) pour augmenter sa perméabilité et diminuer la pression de l’œil.

Les autres lasers du type iridotomie ou iridoplastie n’ont pas leur place dans le traitement du glaucome à angle ouvert.

Traitement chirurgical du glaucome à angle ouvert

La chirurgie du glaucome consiste à abaisser davantage la pression de l’œil que les collyres ou les lasers. Elle est réalisée lorsque le glaucome progresse malgré un traitement médical et/ou laser bien conduit.

Dans le glaucome à angle ouvert, tous les types de chirurgie sont possibles, ce qui n’est pas le cas du glaucome chronique à angle fermé.

  • Implants : XEN®, Preserflo®, iStent®
  • Chirurgies filtrantes : trabéculectomie, sclérectomie profonde
  • Chirurgies de glaucomes avancés ou « réfractaires » : cyclodestruction, laser diode micropulsé, valve d’Ahmed

Mon glaucome à angle ouvert est-il stabilisé ?

Tout l’enjeu du traitement du glaucome chronique à angle ouvert n’est pas de le guérir mais de ralentir ou stopper son évolution. Pour que le glaucome soit stable il faut :

  • Atteindre la pression intraoculaire « cible » : il s’agit de la pression en dessous de laquelle le champ visuel ne se dégrade plus. Ce chiffre est propre à chaque patient et dépend de la pression avant traitement, de la sévérité du glaucome et de la pachymétrie.
  • Une observance parfaite : les variations de pression sont délétères pour le nerf optique et donc le champ visuel. L’instillation quotidienne des traitements sans oubli est une condition nécessaire pour stopper l’évolution de la maladie.
  • Une épaisseur des fibres optiques (ou RNFL) stable : certains appareils OCT permettent de comparer l’examen réalisé aux précédents et ainsi de prédire l’évolution ou non de la maladie
  • Un champ visuel stable : si le glaucome évolue les champs visuels vont se dégrader de plus en plus d’un examen à l’autre. L’objectif est qu’il n’y ait pas de progression des déficits existants.

Questions fréquentes

Non, le glaucome ne peut pas être guéri. L’ensemble des traitements visent à ralentir et stopper l’évolution de la maladie. On peut toutefois vivre toute sa vie sans que la maladie n’évolue si celle-ci est stabilisée.

Dans la majorité des cas le glaucome est asymptomatique jusqu’à un stade avancé. Rarement, en cas de pression très élevée, l’œil peut être douloureux et la vision floue. En cas de glaucome avancé et non soigné les premiers symptômes peuvent être une impression de rétrécissement du champ visuel et/ou une vision floue.

Le plus important est de mettre quotidiennement les collyres prescrits et d’oublier le moins possible leur instillation. En effet, les variations de la pression intraoculaire sont délétères pour le nerf optique et le champ visuel.

Par ailleurs, des études montrent qu’une alimentation équilibrée et une activité physique régulière aident à ralentir la progression du champ visuel.

La pression intraoculaire est dite normale si elle est inférieure à 21mmhg (millimètres de mercure). Au-delà, de ce chiffre on parle d’hypertonie oculaire et il existe un risque accru de glaucome.

Il a été montré qu’une alimentation équilibrée riche en vitamines étaient bénéfique sur la préservation des fibres optiques et sur la dégradation du champ visuel.

Il n’y a pas d’aliments interdits ou à proscrire mais une consommation d’alcool importante et répétée est toxique pour le nerf optique. Par ailleurs, la caféine à forte dose augmente temporairement la pression intraoculaire.

Oui, le glaucome s’il n’est pas soigné ou pris en charge trop tardivement peut conduire à une perte totale de la vue d’un ou les deux yeux (cécité).

Heureusement, pris en charge à temps les cas de cécité restent rares.

Le glaucome est une maladie multifactorielle. Il résulte d’une association d’âge, d’hérédité et de configuration anatomique de l’œil.

Plus rarement, le glaucome est lié à la prise prolongée de médicaments à base de cortisone (ou corticoïdes), on parle alors de glaucome cortisonique.

Parfois, le glaucome est lié à des maladies oculaires comme certaines maladies génétiques ou congénitales.

Le glaucome nécessite d’être opéré quand le champ visuel se dégrade ou que la pression reste insuffisamment contrôlée malgré un traitement par collyre maximal. Parfois, une intolérance majeure ou la contre-indication à certains collyres peut conduire à poser une indication chirurgicale.

Il n’y a pas à proprement parler de glaucome le plus grave. Cependant, les formes de glaucomes peuvent être plus ou moins sévères en fonction du patient et de l’âge de début de la maladie.

Le glaucome est une maladie multifactorielle c’est-à-dire qu’il n’y a pas une seule cause mais plusieurs qui aboutissent à la maladie. La tension intraoculaire est le principal facteur de risque de développer un glaucome, mais d’autres causes peuvent s’y ajouter comme la présence d’un syndrome d’apnée du sommeil ou une fragilité du nerf optique.

Les chirurgiens du glaucome de la communauté QualiDoc sont les ophtalmologues ayant élaboré le contenu du site internet dans cette spécialité. Afin de garantir la fiabilité du contenu médical proposé, l’adhésion des médecins-auteurs est conditionnée par la satisfaction des critères suivants :

  • Formation générale initiale : D.E.S. (diplôme d’étude spécialisé) en ophtalmologie
  • Diplôme complémentaire en chirurgie du glaucome ou apprentissage au cours de l’internat ou du post-internat adapté à la chirurgie du glaucome
  • Volume annuel d’interventions supérieur à 50 (année précédente ou moyenne sur 3 ans)
  • Taux de reprises chirurgicale dans l’année suivant l’opération <1%
  • Honoraires habituellement rencontrés en chirurgie réfractive pour la zone géographique considérée et le niveau de compétences
  • Compétences scientifiques : auteur référencé d’au moins un article sur le réseau Pubmed

Dr Louis Debillon

Auteur

Dr Louis Debillon

Le Dr Louis Debillon est chirurgien ophtalmologue à Paris. Il est spécialiste de la chirurgie de la cataracte, du glaucome et de la rétine
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