Les opérations du glaucome visent à diminuer la pression intraoculaire lorsque les traitements en goutte (collyres) et/ou laser sont insuffisants. Elles peuvent être pratiquées en urgence ou de manière programmée. La chirurgie la plus pratiquée est la trabéculectomie qui consiste à dériver l’humeur aqueuse vers l’extérieur de l’œil, mais il en existe différents types adaptés au type de glaucome et à sa sévérité. Les chirurgies du glaucome sont réalisées, sauf exception, en ambulatoire et sous anesthésie locale.

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Opération du glaucome par sclérectomie

La chirurgie du glaucome en bref

  • Type de chirurgie: trabéculectomie, sclérectomie profonde ou drain
  • Fréquence : environ 5% de tous les glaucomes
  • Technique : création d’une dérivation de l’humeur aqueuse
  • Type d’anesthésie: locale (goutte et/ou injection périoculaire) + sédation
  • Durée : 30 à 60 minutes
  • Hospitalisation: ambulatoire
  • Traitement post opératoire : collyres
  • Reprise du travail: possible après 3-4 semaines

Pourquoi opérer un glaucome ?

La chirurgie du glaucome s’impose lorsque le traitement en gouttes (collyre) et/ou laser est devenu insuffisant pour stopper la dégradation du champ visuel. Elle est relativement rare et ne concerne qu’environ 5% des patients glaucomateux.

Escalade thérapeutique

Cette chirurgie n’est pas une chirurgie de confort pour ne plus mettre de collyres, elle intervient dans une stratégie d’escalade thérapeutique.

Bilan pré-opératoire

La consultation pré-opératoire permet de déterminer quelle technique sera plus appropriée à votre cas. Le chirurgien explique les modalités de la chirurgie, les risques ainsi que les suites attendues. La décision d’opérer se prend suite à des tentatives de traitement par collyres.

  • Progression – Il faut souvent plusieurs consultations afin de poser une indication chirurgicale. En effet, c’est la progression sur plusieurs examens malgré un traitement bien conduit qui pose la décision opératoire.
  • Urgence – Il arrive que la pression intraoculaire soit très élevée (>30 mmHg) malgré le traitement déjà en place et la chirurgie est programmée en urgence afin de préserver le champ visuel et la vision.

La trabéculectomie : chirurgie la plus pratiquée

C’est la chirurgie du glaucome la plus pratiquée. Elle consiste en la réalisation d’une « soupape » au sein des tissus oculaires afin d’évacuer l’humeur aqueuse et réduire la pression intraoculaire.

  • Mécanisme – Le chirurgien réalise un volet scléral avant d’établir une communication (ou trabéculectomie) entre l’intérieur de la chambre antérieure et l’extérieure de l’œil. Il pratique ensuite une iridectomie afin d’éviter que l’iris ne vienne boucher l’orifice ainsi créé. La filtration est ajustée à l’aide de points de suture sur le volet scléral afin de réguler le flux d’humeur aqueuse. On replace ensuite la conjonctive à l’aide de points de suture résorbables afin de créer une « bulle de filtration » ou sera réabsorbée l’humeur aqueuse.
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Trabéculectomie – Source AAO

Déroulement d’une chirurgie du glaucome: le jour-J

  • Séjour : Ambulatoire (pas de nuit à l’hôpital)
  • Anesthésie : locale (collyre) ou loco-régionale (injection périoculaire)
  • Durée en salle : 30-60 minutes
  • Durée sur place : une demi-journée
  • Jeûne et consultation d’anesthésie : nécessité d’être à jeun depuis au moins 6h
  • Retour à domicile : accompagné par un proche

La sclérectomie profonde non perforante

La sclérectomie profonde non perforante (abrégée SPNP) est une technique plus récente et réservée aux glaucomes à angle ouvert. Il s’agit également d’effectuer une soupape ou dérivation de l’humeur aqueuse au sein des tissus oculaires du patient.

  • Mécanisme – Le chirurgien amincit les tissus oculaires au niveau du trabéculum et du canal de schlemm par voie externe. On réalise pour cela un volet scléral avant de « peler » le toit du canal de schlemm permettant ainsi à l’humeur aqueuse d’être évacuée au travers du trabéculum aminci. La conjonctive repositionnée à l’aide de sutures résorbables afin de créer la « bulle de filtration ».
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Sclérectomie profonde non perforante

Les implants de drainage de l’humeur aqueuse (Shunt)

Les implants de drainage de l’humeur aqueuse (aussi appelés shunt) sont des nouveaux dispositifs relativement récents. Ils simplifient la procédure chirurgicale sans toutefois être plus efficaces que les chirurgies conventionnelles.

  • Mécanisme – Il s’agit de disposer un tube par voie interne ou externe, entre l’intérieur et l’extérieur de l’œil, qui va drainer l’humeur aqueuse.

Il s’agit des implants XEN® et du Préserflo microshunt®.

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Schéma d’un implant XEN® Source Allergan

Jour-J : déroulement, anesthésie et séjour

Voici un résumé du déroulement du jour de l’intervention :

Les étapes de l’opération (Trabéculectomie/Sclérectomie)

Selon l’organisation des blocs opératoires, la préparation se fait en chambre, avant l’entrée en salle d’opération ou directement en salle d’opération.

  • Le malade est installé sur un brancard dédié à l’ophtalmologie
  • La tête est calée dans un repose-tête enveloppant.
  • Les premières gouttes d’anesthésie locale par oxybuprocaïne sont instillées.
  • Mise en place des éléments de surveillance anesthésiques : brassard à tension artérielle, électrodes pour mesure du rythme cardiaque, oxygénation nasale.
  • Fixation de la tête à l’aide d’un sparadrap afin de limiter les mouvements.
  • Désinfection de l’œil et du visage à la bétadine® ophtalmique. Cette étape est souvent responsable d’une sensation de brûlure qui disparait avec le complément d’anesthésie.
  • Mise en place d’un champ stérile recouvrant le visage et laissant apparaître l’œil. Complément d’anesthésie (Gel d’oxybuprocaïne protégeant l’œil).
  • Installation du blépharostat (instrument permettant de garder les paupières ouvertes sans cligner).

La chirurgie est indolore. Cependant, il est normal de ressentir des mouvements de pression sur l’œil et le visage. Il est important de ne pas bouger, y compris en cas de surprise… ce qui n’est pas toujours pas facile. Voici les principales consignes à respecter durant l’opération :

  • Regarder droit devant, en fixant les lumières du microscope.
  • Garder les bras le long du corps, ne pas se gratter le visage.
  • Ne pas hocher de la tête, ne pas bouger.
  • Ne pas faire la conversation au chirurgien.
  • Penser à des choses agréables.
  • Prévenir en cas de toux.

  • Mise en place d’un fil de traction : le chirurgien insert un fil de traction dans la cornée afin de basculer l’œil vers le bas et exposer la zone opératoire
  • Dissection conjonctivale : la conjonctive est soigneusement disséquée pour accéder à la sclère
  • Application d’un anti-mitotique: application pendant 2 minutes d’un agent « anti-cicatrisant »
  • Réalisation du volet scléral: dissection soigneuse de la sclère et réalisation d’un « volet » scléral »
  • Trabéculectomie ou pelage du canal de schlemm: réalisation de la trabéculectomie proprement dite ou pelage du canal de schlemm (si sclérectomie)
  • Repositionnement du volet scléral : suture du volet scléral à l’aide de fils non résorbables
  • Suture conjonctivale : repositionnement de la conjonctive et suture avec fil résorbable
  • Pansement : une coque transparente et un pansement sont posés sur l’œil. Il sera retiré le lendemain de la chirurgie.
  • Repos en unité d’ambulatoire pendant 1h environ.
  • Retour à domicile en taxi ou accompagné.
  • Dormir avec la coque oculaire la nuit pendant 1 semaine.
  • Démarrer les traitements postopératoires le soir même ou le lendemain.

Il est impératif de stopper tous les traitements du glaucome dans l’œil opéré. Les traitements de l’autre œil sont poursuivis normalement.

    Quelle anesthésie pour une chirurgie du glaucome ?

    • Locale – La grande majorité des chirurgies du glaucome s’effectue sous anesthésie locale topique (collyre anesthésiant) ou par injection péri-oculaire d’anesthésique.
    • Décision ad-hoc – Le choix de l’anesthésie dépend du type d’intervention, des habitudes du chirurgien et de l’anxiété du patient. Dans tous les cas, il n’y a pas de douleur pendant la chirurgie.
    • Décontractant – Cette anesthésie est habituellement potentialisée par l’injection par voie veineuse d’un décontractant.

    Que faire avec le traitement du glaucome après chirurgie

    Après l’opération, il faut :

    • Stopper les traitements du glaucome dans l’œil opéré (poursuivre le traitement du glaucome dans l’œil opéré contribue à « reboucher » la chirurgie)
    • Poursuivre le traitement habituel dans l’autre œil
    • Arrêter la prise de comprimé de Diamox s’ils étaient pris avant la chirurgie

    Suites opératoires : Récupération, convalescence et douleurs

    • Bilan post-opératoire – Le patient est revu le lendemain de la chirurgie afin de mesurer la pression intraoculaire et de vérifier l’absence de complication.
    • Récupération – Les suites sont indolores, cependant il peut exister un certain inconfort avec des sensations de brûlures, de picotement ou de « grains de sable ».
    • Vision – Les premiers jours, parfois les premières semaines, la vue est floue ou trouble. La reprise du sport ou d’une activité physique est possible après 1 mois

    Soins post-opératoires

    Les soins post-opératoires se résument à l’instillation de collyres, le traitement est prescrit pour 1 à 3 mois.

    • Collyres – Antibiotiques + anti-inflammatoires +/- collyres hydratants.
    • Coque – A porter la nuit pour éviter les frottements oculaires. De façon générale, éviter de porter les mains aux yeux.
    • Pansement – Il est retiré par le patient ou le médecin le lendemain de l’intervention.
    • Antalgiques – Habituellement, il n’y a pas besoin d’antalgiques par voie orale. La prise de paracétamol peut être nécessaire le jour même ou le lendemain de la chirurgie.
    • Arrêt de travail – L’arrêt de travail prescrit dure généralement entre 3 et 4 semaines.

    Recommandations post-opératoires

    • Frottements oculaires – Tout frottement est proscrit, en particulier les jours suivant la réalisation d’une chirurgie filtrante pour éviter de rompre les sutures
    • Exposition solaire – Les verres solaires sont conseillés car il peut exister un certain degré d’éblouissement initialement. Cependant, les UV n’ont pas d’incidence sur la chirurgie
    • Baignade – L’immersion est proscrite durant 3 semaines environ. Le ruissellement, paupière fermée, est possible après quelques jours
    • Sport – La reprise du sport est possible après 1 mois
    • Écrans – Il n’y a pas de contre-indication à regarder un écran pendant la convalescence
    • Maquillage – Il est recommandé de l’éviter le premier mois

    En cas de difficultés, il est indispensable de contacter votre chirurgien au plus vite.

    Effets secondaires fréquents

    La plupart des effets secondaires post-opératoires sont transitoires et sont peu importants. Il peut s’agir de :

    • Brûlure, sécheresse et inconfort oculaire – Une sensation de « grains de sable » ou de picotements dans l’œil opéré est normale. Ceci est dû à la chirurgie elle-même ainsi qu’aux fils de suture résorbables. Maximaux dans les 72h suivant la chirurgie, les symptômes seront atténués par l’instillation des collyres post-opératoires.
    • Hémorragie sous-conjonctivale Impressionnante mais jamais grave, l’hémorragie provoque un fin dépôt de sang sous l’enveloppe protectrice de l’œil : la conjonctive. Elle se résorbe habituellement en 7 à 10 jours.
    • Douleur – Habituellement il n’y a pas de douleur après la chirurgie du glaucome, il s’agit plus souvent d’un inconfort. En cas de douleur intense à l’œil ou à la tête il faut consulter rapidement son chirurgien afin de rechercher une éventuelle complication.
    • Baisse de vision – La baisse de vision est habituelle et transitoire après une chirurgie du glaucome. Elle dure de quelques jours à quelques semaines.

    Complications post-opératoires

    Les complications de la chirurgie du glaucome sont plus ou moins fréquentes et plus ou moins sévères. Il peut s’agir :

    • D’une hypotonie – Lors du réglage de la filtration de l’humeur aqueuse il est difficile de prédire précisément la pression post-opératoire. Même en cas de chirurgie bien réalisée il peut exister une hypotonie, c’est-à-dire une pression intraoculaire trop basse. Elle est le plus souvent bénigne et transitoire mais peut parfois nécessiter une reprise chirurgicale.
    • D’une fuite d’humeur aqueuse (ou Seidel) – Ceci correspond à une fuite d’humeur aqueuse hors de la bulle de filtration. Si la fuite est peu importante elle pourra être traitée par de la pommade vitamine A (cicatrisante) ou par la pose d’une lentille souple sur l’œil. En cas de fuite trop importante il sera nécessaire de refaire un point de suture.
    • D’une endophtalmie aiguë – C’est la complication la plus grave de toute chirurgie oculaire. Elle est très rare de nos jours. Il s’agit d’une infection de l’œil post-opératoire. C’est une urgence qui nécessite une hospitalisation pour un traitement antibiotique rapide. Les symptômes sont : une baisse de vision importante, une rougeur et une douleur intense.
    • D’un glaucome malin – Il s’agit d’une complication rare qui survient sur des yeux prédisposés anatomiquement. Son traitement est médical ou chirurgical.

    Questions fréquentes

    Non, la chirurgie du glaucome est parfaitement indolore. Elle peut être réalisée sous anesthésie locale ou sous anesthésie loco-régionale. Le plus souvent, en plus de la gestion de la douleur, l’ophtalmologue ou l’anesthésiste utilisera aussi des produits décontractants et anxiolytiques afin d’enlever tout stress avant ou pendant la chirurgie.

    La durée d’intervention est variable selon le type d’opération et les particularités anatomiques du patient. En moyenne, une chirurgie du glaucome dure entre 20 et 60 minutes.

    Oui, exceptés dans de rare cas, la chirurgie du glaucome ne nécessite pas d’anesthésie générale. On est conscient pendant la durée de l’opération mais, souvent, des médicaments sédatifs (décontractants) sont administrés avant ou pendant la chirurgie afin d’enlever tout stress et inconfort.

    Non, dans la grande majorité des cas, la chirurgie du glaucome ne nécessite pas de passer une nuit à l’hôpital. L’intervention est réalisée en ambulatoire, on reste sur place uniquement pour le temps de la chirurgie, en moyenne une demi-journée. Parfois, si le patient vit seul ou très loin de l’hôpital il pourra passer une nuit sur place.

    Le coût de la chirurgie du glaucome est entièrement pris en charge par la sécurité sociale. A cela, peut s’ajouter un complément d’honoraire qui ne pourra pas dépasser 150% du tarif de l’assurance maladie.

    Le terme chirurgie filtrante représente les chirurgies qui permettent de réaliser une dérivation de l’humeur aqueuse de l’intérieur de l’oeil vers l’extérieur afin d’évacuer l’excès de pression intra-oculaire. Les chirurgies filtrantes représentent la grande majorité des chirurgies du glaucome réalisées en France et dans le monde.

    Informations utiles et documents administratifs

    Consentements

    Consentement – Chirurgie filtrante

    Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant la chirurgie filtrante dans le glaucome

    Consentement – Chirurgie du glaucome réfractaire

    Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant le traitement du glaucome réfractaire
    Dr Louis Debillon

    Auteur

    Dr Louis Debillon

    Le Dr Louis Debillon est chirurgien ophtalmologue à Paris. Il est spécialiste de la chirurgie de la cataracte, du glaucome et de la rétine
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