Le dermatochalasis correspond à l’excès de peau sur les paupières supérieures. Au début, la gêne est esthétique : un petit repli de la paupière supérieure, qui vous agace devant le miroir. Avec le temps, l’excès de peau vient au contact des cils ou les recouvre, cela alourdit la paupière et provoque en général une véritable gêne visuelle. Le traitement du dermatochalasis, que ce soit pour des raisons esthétique ou fonctionnelle est le même : la chirurgie appelée blépharoplastie supérieure. L’opération consiste à retirer l’excédent de peau et si besoin quelques bourses de graisse. Les suites opératoires sont le plus souvent simples, avec un léger œdème, un larmoiement et une cicatrice cachée dans le pli des paupières. La prise en charge par l’assurance maladie est conditionnée au retentissement sur la vision. Autrement, il s’agit d’une indication esthétique.

La blépharoplastie en vidéo

Le dermatochalasis en bref

  • Définition : excès de peau sur la paupière supérieure
  • Causes : morphologie, hérédité, vieillissement, exposition UV, tabac, pathologies
  • Symptômes : difficultés visuelles, gêne fonctionnelle, gêne esthétique
  • Traitement curatif : chirurgie de blépharoplastie supérieure
  • Technique : retrait de l’excédent de tissu (peau +/- graisse), suture
  • Déroulement : chirurgie ambulatoire, anesthésie locale, 30 à 45 minutes
  • Convalescence : œdème et ecchymoses 10 à 15 jours, retrait des fils à 7 jours
  • Complications : cicatrices, lagophtalmie, asymétrie, cernes creux

Qu’est-ce que le dermatochalasis ?

Le terme dermatochalasis désigne un excès de peau sur la paupière supérieure. Il est avant tout dû à des caractéristiques morphologiques, souvent familiales, et évolue progressivement avec l’âge.

  • Le processus classique du vieillissement de la paupière supérieure, implique un relâchement, un amincissement de la peau, et parfois une chute de la graisse à travers cette peau.
  • À cela s’ajoute, un affaiblissement des muscles, péri-oculaires avec une chute du sourcil alourdissant la paupière supérieure.
  • Il en résulte une accumulation de tissu cutané sur la paupière supérieure, qui s’aggrave progressivement, passant du simple repli de peau à une véritable paupière tombante devant les yeux.
Le dermatochalasis en vidéo

Ptosis n’est pas dermatochalasis

  • On parle de ptosis lorsque le niveau de la paupière supérieure est abaissé, le plus souvent à cause d’une faiblesse du muscle releveur de la paupière. C’est lorsque le ptosis est causé par un excès de peau que l’on parle de dermatochalasis.

Causes et facteurs de risque

Le dermatochalasis se développe le plus souvent à partir de caractéristiques morphologiques héritées, le facteur génétique est donc important. C’est ensuite le vieillissement qui va l’aggraver, plus ou moins vite, en fonction de :

  • L’exposition solaire excessive
  • Le tabagisme
  • Les inflammations des paupières récidivantes : blépharite, eczéma
  • Le syndrome de blépharochalasis : Ces œdèmes récurrents des paupières aboutissent à un relâchement de la peau de la paupière et donc la formation d’un dermatochalasis précoce.
  • La paralysie faciale périphérique : en cas de paralysie faciale, si la récupération est longue, les muscles s’affaiblissent d’un côté, et l’on observe souvent un œil qui reste « trop » ouvert

Quand traiter un dermatochalasis ?

L’évolution d’un dermatochalasis est lente, sur plusieurs années. Même si tous les patients ne partent pas du même état initial, on remarque que la gêne avant l’âge de 50 ans est souvent esthétique, et après 60 ans, souvent fonctionnelle.

  • La gêne est esthétique lorsque le dermatochalasis ne perturbe pas la fonction visuelle. Le traitement est alors proposé au patient demandeur de corriger l’apparence de ses paupières, donc à visée purement cosmétique.
  • La gêne est visuelle, en général, lorsque le dermatochalasis atteint ou dépasse le niveau des cils. Les patients se plaignent d’avoir une limitation du champ visuel vers le haut, et de devoir soulever la paupière pour y voir mieux. Cette gêne peut être aggravée par une chute du sourcil, ou une paupière tellement lourde qu’elle entraîne un ptosis. Le traitement est alors proposé dans le but d’améliorer la fonction visuelle du patient.

Blépharoplastie : Opération esthétique ou pas ?

L’indication chirurgicale pour des raisons fonctionnelles (maladie), doit être justifiée par des critères objectifs : le champ visuel est amputé, les photographies montrent un recouvrement les cils ou une chute de la paupière.

Bilan préopératoire

  • Objectifs : le bilan doit permettre d’identifier la gêne du patient, d’évaluer les facteurs qui pourraient compromettre la chirurgie, et de distinguer les cas qui relèvent d’une prise en charge par l’assurance maladie.
  • Antécédents : on recherchera également des antécédents d’injections d’acide hyaluronique ou de chirurgie des paupières, de prise de médicaments anticoagulants, et de mauvaises cicatrisations.
  • Examens : on réalisera un bilan ophtalmologique complet, avec examen des paupières, du tonus musculaire, avec recherche de sécheresse oculaire, et évaluation du tonus musculaire des paupières. Enfin, la réalisation d’un champ visuel est obligatoire pour justifier d’une éventuelle prise en charge par l’assurance maladie, en cas de déficit significatif objectivé.

Blépharoplastie et éviction sociale

L’arrêt maladie n’est justifié que pour une chirurgie à visée fonctionnelle, le patient devra poser des jours de congés en cas de chirurgie esthétique. Cette période d’éviction sociale, qui permet notamment aux hématomes de disparaître, est variable selon les patients, allant de 7 à 21 jours pour les métiers avec une exigence de présentation.

Déroulement de l’opération

L’opération se déroule sous anesthésie locale. Les deux paupières supérieures sont opérées dans le même temps, et le patient peut rentrer chez lui le même jour. Le jour de l’intervention, le patient arrive à la clinique ou à l’hôpital quelques heures avant l’intervention. Après l’intervention, il va être surveillé en salle de réveil pendant une demie-heure à une heure, avant de retourner dans sa chambre, prendre une collation et rentrer chez lui.

  • Le chirurgien désinfecte le visage à la Bétadine, puis le recouvre d’un champ opératoire stérile. Le patient peut respirer librement, aidé par un petit tuyau qui lui apporte de l’oxygène sous le champ opératoire.
  • Le dessin pré-opératoire permet alors d’estimer la quantité de peau à retirer.
  • L’injection du produit anesthésique local, le plus souvent de la Xylocaïne, est le seul moment douloureux de l’intervention, qui dure une quinzaine de secondes par paupière.
  • L’on procède alors à l’exérèse de la peau, suivant le dessin pré-opératoire. Le chirurgien peut également retirer des poches graisseuses en excès, puis cautérise les tissus restants, afin d’arrêter le saignement.
  • Le quatrième et dernier temps est la suture de la peau, le plus souvent avec un fil non résorbable, qu’il faudra retirer plus tard. L’intervention dure au total 30 à 45 minutes.
blepharoplastie
Blépharoplastie supérieure Source AAO

Convalescence et soins postopératoires

  • Les soins post-opératoires : Le pansement est retiré le lendemain et n’est pas renouvelé. Le traitement est constitué essentiellement de pommades antibiotiques ou anti-inflammatoires et hydratantes plusieurs fois par jour, après nettoyage au sérum physiologique avec une compresse ou un coton. On peut y adjoindre des gélules d’Arnica pour accélérer la résorption des hématomes. Les fils de suture sont retirés par le chirurgien ou une infirmière entre 7 et 10 jours après la chirurgie. Après cela, les soins post opératoires peuvent durer au total, 1 à 3 mois selon la récupération de chaque patient.
  • Les suites opératoires : Le gonflement des paupières régresse plus ou moins vite pour disparaître complètement en 2 à 6 semaines, et les hématomes s’estompent en 10 à 20 jours. Il n’est pas rare que l’œdème ou l’hématome gagne aussi les paupières inférieures. Des démangeaisons peuvent survenir à partir du 5ème jour, dues aux phénomènes de cicatrisation et au dessèchement de la peau, nécessitant l’application de pommades hydratantes afin d’éviter au patient de se frotter les paupières et d’aggraver l’inflammation. Il y a souvent une anomalie du clignement et une insuffisance de fermeture des paupières (lagophtalmie) pendant les premiers jours. Pendant le sommeil, l’œil peut rester partiellement ouvert, ce qui occasionne une sécheresse oculaire transitoire, qui n’excède normalement pas quelques semaines.

Consignes post-opératoires :

  • Pendant 48 heures, appliquer du froid, par intermittence sur les paupières, à raison de quelques minutes plusieurs fois par jour (toutes les 2 à 3 heures).
  • Pendant 1 semaine : éviter toute activité physique.
  • Pendant 2 semaines : éviter les activités sportives, même peu intenses.
  • Pendant 3 semaines : éviter le maquillage au niveau de la cicatrice, se doucher et se faire un shampooing sans que l’eau ne touche pas les paupières opérées, ne pas se maquiller la cicatrice.
  • Pendant 4 semaines : éviter la natation, les baignades en mer, le sauna, Hammam, les sports intenses.
  • Pendant 5 à 6 mois : se protéger des UV, en appliquant systématiquement une crème solaire sur les paupières et des lunettes de soleil en cas de besoin

Complications de la blépharoplastie supérieure

Les complications de la blépharoplastie supérieure sont rarement graves, et ont presque toujours un remède.

  • Le saignement post opératoire s’arrête généralement au bout de 24 heures. Sa persistance, ou la formation d’un hématome douloureux, peut conduire à reprendre le patient au bloc opératoire.
  • Les cicatrices disgracieuses, hypertrophiques, ou trop visibles notamment au niveau de la tempe sont rares, et plutôt l’apanage des peaux foncées. Le patient doit être prévenu du risque, et de la possibilité de traiter ces cicatrices dans un second temps. Des microkystes peuvent apparaître sur la cicatrice ; ils sont traités secondairement par laser ou ponction à l’aiguille. Une hyperpigmentation des paupières ou de la cicatrice est en général passagère, et ne nécessite pas de traitement complémentaire, à part éventuellement l’application d’une pommade à la cortisone.
  • L’asymétrie entre les deux côtés est souvent présente en pré-opératoire, rendant un peu plus difficile le calibrage de la chirurgie. L’importance dépend surtout de l’appréciation du patient. Lorsque celui-ci est gêné, une reprise chirurgicale peut être proposée à partir de 6 mois post-opératoire.
  • Un cerne creux sous le sourcil est souvent observé après une blépharoplastie sur visage maigre, ou une ablation de graisse importante pendant la chirurgie. Cela se corrige par des injections de graisse autologue ou d’acide hyaluronique.
  • Un ptôsis post-opératoire peut apparaître ou se révéler. Lorsque le ptôsis n’était pas présent en pré-opératoire, il est presque toujours transitoire. La paupière retrouve son niveau normal dans les 6 mois. Pour les cas exceptionnels de persistance du ptôsis au-delà de 6 mois, une chirurgie correctrice peut être proposée.
  • La lagophtalmie persistante : il s’agit de la seule complication potentiellement grave. Lorsque les paupières ne récupèrent pas une fermeture complète après la chirurgie, l’oeil souffre d’une sécheresse chronique à l’origine d’une kératite (inflammation de la cornée), qui selon la sévérité, peut conduire à un ulcère voire un abcès de cornée. Ce cas nécessite une prise en charge ophtalmologique spécialisée.

L’insatisfaction post-opératoire du patient

Comme toute chirurgie esthétique, le risque d’insatisfaction existe. Principalement causées par un défaut d’information ou de réalisation technique, une asymétrie, ou l’apparition d’une anomalie suite à l’opération, c’est le climat de confiance entre le patient et son chirurgien, et leur patience, qui sont les principes fondamentaux permettant de bien gérer ces situations.

Questions fréquentes

La blépharoplastie, pour être réussie doit être justement dosée. Retirer trop de graisse fait des yeux creux et trop de peau entraîne une rétraction des paupières. Un lipofilling (injection de graisse), une injection d’acide hyaluronique ou une greffe de lambeau cutané à distance de la première intervention permettent généralement de corriger ces complications.

5 jours après une blépharoplastie, l’œdème des paupières et les hématomes ont commencé à se résorber. Les fils de suture sont encore en place, la cicatrice n’est pas douloureuse, et on peut travailler tans que cela ne demande pas d’efforts physiques importants.

Les fils sont retirés environ 7 jours après une blépharoplastie. Retirés trop tôt, la cicatrice risque de se désunir. Retirés trop tard, la cicatrice risque de rester marquée et trop visible.

10 jours après une blépharoplastie, les fils ont été retirés. La cicatrice est marquée par un trait foncé, l’œdème a franchement diminué, mais persiste encore, tandis que les hématomes ont généralement complètement disparu.

La blépharoplastie peut être remboursée par la sécurité sociale si :

– Le dermatochalasis provoque une gêne visuelle qui peut être objectivée et quantifiée par un examen du champ visuel

– Le dermatochalasis est une séquelle d’une maladie prise en charge par la sécurité sociale : maladie de Basedow, syndrome de blépharochalasis, paralysie faciale…

Sources

Dr Ludovic N’Kosi

Auteur

Dr Ludovic N’Kosi

Ophtalmologiste à Paris, le Dr N'Kosi est spécialiste des interventions de cataracte, paupière et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Ophtalmologique Paris 17 - SOS Oeil.
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