Le ptosis désigne une paupière qui tombe, à cause d’un excès de peau (dermatochalasis), d’un relâchement musculaire (ptosis aponévrotique) ou d’une paralysie nerveuse. Si le ptosis est présent dès la naissance, on parle de ptosis congénital. Dans les formes avancées, la paupière vient couvrir le bord de la pupille, réduisant le champ visuel supérieur. Afin de rehausser la paupière, le chirurgien retend l’un des muscles releveurs de la paupière. La cicatrice est généralement cachée dans le pli de la paupière afin de demeurer invisible.

Le ptosis en bref

  • Définition : chute de la paupière supérieure
  • Symptômes : gène esthétique puis amputation du champ visuel
  • Age et fréquence : débute autour de 60 ans, congénital si dès la naissance
  • Causes : âge, chirurgies ophtalmologiques multiples, traumatisme
  • Évolution : aggravation lente en cas de cause cutanée ou musculaire
  • Opération : raccourcissement et renforcement du muscle releveur de la paupière
  • Complications de l’opération : hématome, sur/sous-correction, lâchage de suture

Qu’est-ce que le ptosis ?

  • Le ptosis désigne une chute de la paupière supérieure. Un seul ou les deux yeux peuvent être atteints, et ce de manière plus ou moins symétrique.
  • La paupière tombante vient recouvrir le bord de la pupille. Ce voile entraîne une amputation du champ visuel supérieur pouvant être invalidante.
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Ptosis
Source AAO

Les causes

Le ptosis est le plus souvent causé par un excès de peau pesant sur la paupière : le dermatochalasis. Il est fréquemment associé à un relâchement du muscle releveur de la paupière, qui se détend et se dissocie du bord de celle-ci. On parle de ptosis aponévrotique.

Les autres causes de ptosis sont :

  • Paralytique : par atteinte du nerf III.
  • Traumatique : spasme ou rupture du muscle releveur suite à un traumatisme oculaire.
  • Congénital : absence de connexion entre le nerf moteur et le muscle releveur pendant la grossesse.
  • Neuromusculaire : il s’agit d’un cas rare de ptosis associé à des troubles de l’innervation musculaire. La pathologie la plus connue est la myasthénie, entraînant certes un ptosis, mais surtout une fatigabilité globale.

Le ptosis congénital

Le ptosis congénital est une forme rare de ptosis. L’enfant naît avec une ou deux paupières tombantes, car l’innervation du muscle releveur de la paupière ne s’est pas réalisée correctement durant la grossesse.

Si l’axe visuel reste dégagé, aucune intervention n’est à prévoir avant que l’enfant n’en fasse la demande. A contrario, si la paupière vient recouvrir l’œil, bloquant la vision, une intervention en urgence doit être réalisée afin de prévenir le développement d’une amblyopie (œil faible) par privation de stimulation visuelle.

Évolution du ptosis

Le ptosis évolue lentement dans sa forme liée à l’âge : la peau et le muscle releveur se détendent progressivement, laissant tomber la paupière.

Attention ! En cas de ptosis brutal, spontané (sans traumatisme), un accident vasculaire cérébral (AVC) doit être suspecté. Le ptosis peut être associé à un strabisme brutal et une diplopie (vision double), masqués par la chute de la paupière.

Bilan préopératoire

Le traitement du ptosis repose sur un bilan préopératoire précis. Si le diagnostic est aisé, doser la correction avec justesse nécessite dextérité et expérience. Le chirurgien analysera :

  • L’espace entre les 2 paupières (fente palpébrale).
  • La fonction du muscle releveur de la paupière.
  • La compensation par les muscles du front (le patient écarquille naturellement les yeux pour compenser la ptose palpébrale).
  • La symétrie avec l’autre œil et l’éventuel ptosis caché controlatéral par compensation des muscles du front.

En cas de ptosis léger, le chirurgien peut réaliser un test à la Néosynéphrine®. Il s’agit d’une goutte de collyre stimulant le muscle de Muller, le muscle accessoire dans l’ouverture de la paupière. Si le ptosis se résout à l’aide de cette goutte, une opération sans cicatrice, passant par l’intérieur de la paupière peut-être réalisée : la résection conjonctivo-müllerienne.

Traitement – Opération du ptosis

L’opération du ptosis se déroule généralement en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locale. Le chirurgien réalise les dessins reprenant un éventuel excédant de peau sur la paupière. Il anesthésie ensuite la paupière à l’aide de Xylocaïne®. Le lambeau de dermatochalasis est retiré et le muscle releveur de la paupière raccourci et resuturé au bord interne de la paupière afin de le renforcer. Une fois la correction du ptosis réalisée, la peau est suturée afin de cacher la cicatrice dans le pli de la paupière supérieure.

Anesthésie et hospitalisation

  • L’intervention se déroule en chirurgie ambulatoire, vous rentrez en hospitalisation 1 à 2 heures avant d’être opéré(e) et en ressortez 1 à 2 heures après.
  • L’anesthésie est locale, le chirurgien infiltre un produit anesthésiant sous la peau de la paupière, après avoir réalisé ses dessins de repérage. Par confort, l’anesthésiste réalise une sédation : un produit anxiolytique vous détendra, sans pour autant vous endormir profondément.

L’opération du ptosis

L’opération du ptosis dure environ 30 minutes. 1 côté où les 2 peuvent être opérés le même jour, en fonction des cas et des habitudes des chirurgiens. Les grandes étapes sont :

  • Désinfection du visage et mise en place d’un champ stérile vous laissant respirer normalement.
  • Réalisation des dessins : repérage du pli de la paupière et si besoin de l’excès de peau.
  • Anesthésie locale par infiltration de Xylocaïne®.
  • Incision cutanée dans le plis de la paupière
  • Retrait d’un éventuel lambeau de dermatochalasis (peau en trop).
  • Repérage du muscle releveur de la paupière et remise en tension contre le bord de la paupière par suture associée ou non à un raccourcissement.
  • Fermeture de la peau par suture non résorbable.
  • Réalisation d’un pansement compressif.
opération ptosis
Opération du ptosis
Source AAO

La résection conjonctivo-müllerienne – voie interne

En cas de ptosis léger, le chirurgien peut se contenter de renforcer le muscle accessoire de la paupière, situé à sa face interne (contre l’œil).

Pour cela, il éverse la paupière et retend le muscle situé sous la conjonctive (enveloppe au contact l’œil).

L’intervention ne nécessite pas de suture à la peau, ne laissant aucune cicatrice.

La suspension frontale – Ptosis congénital

En cas de ptosis sévère, sans aucune action du muscle releveur (la paupière tombe et ne bouge pas), il faut remettre en tension la paupière à l’aide des muscles du front.

Pour cela, le chirurgien passe une bande de tissus biologique sous la peau du front à la paupière. Il suffira au patient de hausser les sourcils pour ouvrir les yeux.

Cette intervention est rare et principalement réservée aux ptosis congénitaux sévères.

Convalescence et soins postopératoires

L’opération du ptosis nécessite des soins postopératoires parfois prolongés afin de protéger l’œil. En effet, entre l’œdème et la tension des tissus, il arrive que le clignement ne se fasse pas correctement les premiers jours, entraînant un risque de kératite d’exposition.

Les recommandations de soins sont :

  • Apposer un masque froid pendant 5 à 10 minutes matin et soir la première semaine.
  • Laver la cicatrice à l’aide d’une compresse stérile et de sérum physiologique.
  • Poser la pommade sur la cicatrice et masser délicatement afin de l’assouplir.
  • Hydrater les yeux à l’aide de larmes artificielles en journée et d’une pommade cicatrisante la nuit.
  • Les fils seront retirés au bout d’une semaine environ.

La convalescence est brève :

  • Il est possible de reprendre un travail sur ordinateur 2 à 3 jours après l’opération.
  • Attendre 7 jours et le retrait des fils pour un travail physique.
  • Le sport peut être repris après le retrait des fils, en dehors de la piscine (attendre 2 à 3 semaines).
  • Garder une protection solaire renforcée : lunettes larges ou casquette avec visière en cas d’exposition solaire intense pendant l’année suivant l’opération.

Complications opératoires

Les complications du ptosis sont rares, mais parfois dangereuses pour l’œil. Les principales sont :

  • La lagophtalmie – Absence de fermeture complète de la paupière.
  • La kératite et l’ulcère – En cas d’exposition de la cornée par mal occlusion de l’œil.
  • L’hématome palpébral ou orbitaire – En cas de saignement.
  • La désunion de suture – Les fils lâchent, avec réouverture partielle ou totale de la cicatrice.
  • La sous-correction ou récidive – La paupière recommence à tomber, précocement ou tardivement.

Questions fréquentes

Le ptosis peut être opéré dès que vous êtes gêné. Cette peut être esthétique (vous trouvez le regard fatigué ou disgracieux) ou fonctionelle (le champ visuel et amputé).

Le remboursement d’une opération du ptosis dépend de l’indication : esthétique ou fonctionelle.

  • L’intervention esthétique est réalisée lorsque le champ visuel n’est pas altéré par la ptose de la paupière. L’intégralité des frais d’hospitalisation et de chirurgie seront à votre charge.
  • L’intervention fonctionelle est quant-à-elle réalisée en cas d’amputation du champ visuel, prouvée sur photo et examen du champ visuel de goldman réalisé en préopératoire. Dans cette indication, un remboursement sécurité sociale et mutuelle est prévu.
Dr Ludovic N’Kosi

Auteur

Dr Ludovic N’Kosi

Ophtalmologiste à Paris, le Dr N'Kosi est spécialiste des interventions de cataracte, paupière et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Ophtalmologique Paris 17 - SOS Oeil.
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