Quelles sont les principales techniques en chirurgie réfractive ?

La chirurgie réfractive recourt à deux grands types d’interventions : les interventions au laser, toujours envisagées en première intention et en second recours, les interventions par pose d’implants, plus invasives.

Les chirurgies par pose d’implant

La chirurgie par pose d’implants, plus invasive que la chirurgie au laser, est toujours envisagée en seconde intention. Deux types d’interventions existent principalement :

• Les implants phakes
• La chirurgie du cristallin clair

Les chirurgies au laser

La PKR ou Photokératectomie réfractive

Elle recourt à un grattage manuel de la partie la plus superficielle de la cornée pour exposer la cornée profonde sur laquelle est appliquée le laser (excimer) qui vient sculpter la cornée en profondeur. Le grattage requiert une « repousse », période de quelques jours durant laquelle l’œil est douloureux et la vision floue. Cette technique réputée pour sa grande sécurité ne laisse aucune cicatrice.

La t-PKR ou PKR transépithéliale

Il s’agit d’une évolution récente de la PKR 100% laser. Dans cette technique, un premier laser se substitue au grattage manuel de la première étape pour éliminer (brûler) la partie superficielle de la cornée. Le second laser (excimer) s’applique ensuite sur la cornée profonde comme en PKR. Les bénéfices sont les mêmes qu’en PKR : simplicité de la procédure chirurgicale et absence de cicatrice. Intensité et durée de la douleur et vision floue post-opératoire, sont réduites en comparaison d’une PKR classique.

Le LASIK ou Laser Assisted In-situ Kératomileusis

Au cours d’un LASIK, la cornée superficielle est découpée à l’aide d’un laser (femtoseconde), pour créer un « volet cornéen » seulement rattaché par une charnière. Le volet est ensuite soulevé manuellement, puis le laser excimer appliqué pour traiter en profondeur la cornée comme au cours d’une PKR. Le volet, reposé en fin d’intervention, s’apparente à une greffe ce qui explique les bénéfices et la magie de cette chirurgie : rapidité de la récupération visuelle et absence de douleurs en particulier mais aussi ses inconvénients : plan de clivage laissant une fragilité plus importante qu’en PKR et découpe des nerfs cornéens exposant d’avantage au risque de sécheresse oculaire.

Le RELEX / SMILE ou Small Incision Lenticule Extraction

Le RELEX / SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) est une méthode encore assez confidentielle supposée diminuer les inconvénients du LASIK en réduisant la taille de la cicatrice. Au cours de cette chirurgie, le laser (excimer) découpe en profondeur un lenticule de cornée dont la forme corrige le défaut visuel. Le lenticule est ensuite extrait manuellement par une incision de taille réduite. Cette méthode, qui ne permet pas de traiter l’hypermétropie suppose une courbe d’apprentissage et une maîtrise parfaite du geste par le chirurgien.

Les implants intra-oculaires

La chirurgie par pose d’implants regroupe deux interventions bien distinctes. Les implants phakes (ICL/IPCL), qui s’adressent aux patients non presbytes présentant une contre-indication au laser et la chirurgie du cristallin clair (PRELEX) qui s’adresse aux patients presbytes désireux de ne plus porter de correction. Les implants, phakes tout particulièrement, ne sont à envisager avec précaution, qu’en cas de contre-indication au laser et d’une motivation importante en raison du caractère intra-oculaire de cette chirurgie.

Implant phake ICL / IPCL

La pose d’implants phakes, dont il existe deux modèles principaux (ICL Implantable Contact Lens et IPCL Implantable Phakic Contact Lens ), consiste à introduire dans l’œil un implant pour corriger la vue. Elle s’adresse à des patients jeunes non presbytes présentant une contre-indication formelle à la chirurgie au laser. Entre de bonnes mains, cette chirurgie donne d’excellents résultats, mais elle implique des risques nettement supérieurs à ceux encourus au cours d’un laser, qui doivent être parfaitement compris.

Cristallin clair PRELEX

La chirurgie du cristallin clair, dite PRELEX (Presbyopic Lens Exchange), s’adresse aux patients presbytes – autour de 50 à 60 ans, désireux de retrouver la vue de près et de loin. Elle consiste à retirer le cristallin pour le remplacer par un implant multifocal selon une méthode chirurgicale qui est celle employée au cours de l’opération de la cataracte. En France, cette chirurgie est classiquement considérée en seconde intention, après le laser. Pourtant, les excellents résultats visuels qu’elle offre sont à mettre en balance avec des risques bien moindres que ceux encourus au cours d’une opération par implants phakes, ce qui en fait une alternative intéressante au laser en première intention.

Comparatif des chirurgies des yeux au laser

Caractéristiques PKR vs PKR transépithéliale vs LASIK vs SMILE

	PKR	tPKR	LASIK	SMILE
Douleurs opératoires	Aucune	Aucune	Aucune	Aucune
Durée opératoire	Rapide	Très rapide	Rapide	Rapide
Douleurs post-op	3/4 jours	1/2 jours	Aucune	Aucune
Récupération visuelle	3/4 jours	2/3 jours	J1	J1
Interruption travail	5 jours	4/5 jours	1 jour	1 jour
Reprise conduite	J5	J5	J1	J1
Acuité J1	20%	20%	90%	80%
Acuité M1	90%	95%	100%	100%
Acuité M3	100%	100%	100%	100%
Coût	++	++	+++	++++

Éligibilité PKR vs PKR Transépithéliale vs LASIK vs SMILE

	PKR	tPKR	LASIK	SMILE
Myopie	-1 à -6	-1 à -6	-1 à -10	-1 à -10
Hypermétropie	Eviter	Eviter	+1 à +6	Eviter
Astigmatisme	-1 à -4	-1 à -4	-1 à -6	-1 à -6
Presbytie	+1 à +3 Bascule	+1 à +3 Bascule	+1 à +3 Bascule Presbylasik	+1 à +3 Bascule
Secheresse	Possible	Possible	Eviter	Eviter
Cornée fine ou irrégulière	Possible	Possible	Eviter	Eviter
Pratique sport de contact	Possible	Possible	Eviter	Possible

Atouts et inconvénients des principaux lasers PKR, tPKR, LASIK, SMILE

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