Le SMILE (SMall Incision Lenticule Extraction) est une opération des yeux au laser, conçue pour réduire les inconvénients du LASIK tout en conservant les propriétés qui en font le succès : absence de douleurs et rapidité de la récupération visuelle. Ce résultat est obtenu en réduisant la taille de l’incision. Au cours d’un SMILE, un laser (femtoseconde) découpe un lenticule de cornée, dont la forme permet de corriger le défaut visuel. Cette « soucoupe » est ensuite extraite manuellement au travers d’une incision de taille réduite. La micro-incision accroît la résistance post-opératoire de la cornée (ce qui autorise la pratique de sports de contact) et réduit les risques de sécheresse oculaire (en préservant les nerfs cornéens), atouts comparables à ceux offerts par une PKR. Comme la PKR également, le SMILE permet la correction de la myopie et de l’astigmatisme. Le confort, quant à lui est à l’avantage du SMILE, dont la convalescence est rapide et sans douleurs au contraire d’une PKR. Le SMILE reste malgré tout une méthode encore assez confidentielle dont la principale limitation tient à son exécution qui requiert un apprentissage et une authentique maîtrise.

relex smile video
SMILE
Source Karl Zeiss Meditec

Le SMILE en bref

  • Nom complet : Small Incision Lenticule Extraction
  • Type : laser excimer + extraction manuelle
  • Durée : 10 minutes par œil, les 2 yeux sont opérés le même jour
  • Anesthésie : locale pure (collyres), aucune douleur peropératoire
  • Séjour : externe, 2 heures sur place environ
  • Récupération visuelle et douleurs : aucune douleur post-op, vision bonne dès J1
  • Reprise du travail et de la conduite : possibles dès le lendemain
  • Traitement post-opératoire : collyres
  • Défauts visuels corrigés : myopie, astigmatisme
  • Avantages : récupération visuelle rapide et absence de douleurs autorisant la reprise des activités à J1, moins de sécheresse qu’en LASIK, fragilité moindre qu’en LASIK
  • Inconvénients : récupération légèrement moins soudaine qu’en LASIK, technique opérateur dépendant, hypermétropie et presbytie non prises en charge

Les caractéristiques du SMILE

recuperation visuelle relex smile
SMILE : récupération visuelle

Le SMILE est une méthode opératoire récente, née dans les années 2000, pour réduire les effets secondaires du LASIK en diminuant la taille de l’incision. Contrairement au LASIK et à la PKR, au cours desquels le laser excimer traite le défaut visuel en sculptant la cornée profonde par vaporisation des tissus, le SMILE remodèle la cornée en coupant un lenticule extrait manuellement, dont la forme définit le traitement.

Atouts d’un SMILE

  • Comme le LASIK, le SMILE permet une récupération visuelle rapide et sans douleurs.
  • Comme le LASIK, le SMILE permet une reprise rapide du travail
  • Comme la PKR, le SMILE peut s’effectuer chez les pratiquants de sport de combat, car il n’existe pas de risque de déplacement du volet de cornée (LASIK)
  • Comme la PKR, le SMILE réduit la sécheresse oculaire, épargnant la section des nerfs cornéens liée à la découpe d’un LASIK

Inconvénients d’un SMILE

  • Comme la PKR, le SMILE est limité à la myopie et à l’astigmatisme
  • La réalisation d’un SMILE est plus longue qu’une PKR transépithéliale
  • La réalisation d’un SMILE est opérateur dépendant
  • La récupération visuelle est moins rapide qu’après un LASIK

Terminologie : SMILE, RELEX ou FLEX ?

Le terme de RELEX (Refractive Lenticule Extraction) inclut deux variantes :

  • Le SMILE : SMall Lenticule Extraction, qui est l’objet de l’article
  • Le FLEX : Femtosecond Laser-Assisted Lenticule EXtraction, technique intermédiaire entre le LASIK et le SMILE aujourd’hui inusitée.

À qui s’adresse le SMILE ?

Le SMILE s’adresse à tout patient myope et/ou astigmate d’un âge supérieur à 20 ans présentant une correction stable depuis trois années minimum. Les indications précises dépendent de l’épaisseur et de la régularité de la cornée mesurées en topographie cornéenne. Les ordres de grandeur de correction possibles sont les suivants :

  • Myopie : de -1,0 à -10 dioptries. Le SMILE donne d’excellents résultats en cas de myopie. Il est tout particulièrement indiqué en cas de forte myopie, au-delà de -6,0 dioptries.
  • Hypermétropie, aucune opération par SMILE n’est possible. Seul le LASIK est possible dans cette indication
  • Astigmatisme, de -1,0 à -6,0 dioptries. L’astigmatisme, associé ou non à un autre défaut visuel (myopie, hypermétropie ou presbytie) donne d’excellents résultats en SMILE jusqu’à -6,0 dioptries. Au-delà, il faut systématiquement rechercher un kératocône.

Dans quels cas s’orienter vers un SMILE ?

  • Un SMILE sera préféré au LASIK en cas de sécheresse oculaire ou de pratique de sports de combat
  • Un SMILE sera préféré à la PKR chez les patients privilégiant le confort post-opératoire (absence de douleurs et récupération rapide) à une technique dont l’exécution est ultrarapide et sans contact.

À qui ne s’adresse pas le SMILE ?

Le SMILE ne s’adresse pas aux patients présentant une contre-indication à cette opération et tout particulièrement, les suivantes :

  • Sécheresse oculaire trop marquée. Elle risquerait de s’aggraver avec l’opération. Si le SMILE est moins pourvoyeur de sécheresse oculaire que le LASIK, il l’est davantage que la PKR transépithéliale.
  • Topographie cornéenne fine ou irrégulière. Une cornée trop fine ou irrégulière, évoquant un kératocône frustre, risque ne pas supporter l’opération dont le laser remodèle les tissus et affine l’épaisseur. Le risque est de trop fragiliser la cornée par l’amincissement supplémentaire provoqué par le traitement.
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Kératocône en topographie cornéenne Contre-indication formelle au SMILE

Étapes et déroulement d’un SMILE

Le SMILE s’effectue sous anesthésie locale : il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Quelques gouttes suffisent à anesthésier complètement la cornée. Aucune douleur n’est ressentie durant l’intervention. Les patients les plus anxieux pourront solliciter une prescription d’anxiolytiques à leur médecin. Aucun pansement n’est laissé en place après l’intervention et il est possible de rentrer chez soi aussitôt le dernier contrôle du chirurgien effectué.

Les étapes d’un SMILE
Source : Zeiss Medical

Étapes de l’opération

  • Anesthésie
    Elle débute en salle d’attente par l’instillation de simples gouttes
  • Désinfection et mise en place de l’écarteur à paupières (blépharostat)
    Le patient est installé en salle d’opération sur un brancard
    La tête est fixée dans la têtière pour éviter tout mouvement brusque
    La désinfection a lieu et le blépharostat est posé
  • Découpe du lenticule au laser Femtoseconde – 1 minute par œil environ
    Le patient fixe un cercle de lumière et un appareil adhère à l’œil comme une ventouse. C’est la succion, nécessaire pour immobiliser le globe et permettre la découpe en toute sécurité. Elle peut être responsable d’une sensation de pression et la vision peut disparaître transitoirement. Le lenticule, dont la forme détermine la correction, est découpé. Il est essentiel de ne pas bouger durant cette étape.
  • Ablation du lenticule – 2 à 3 minutes par œil environ
    À l’aide d’une micro-spatule, le chirurgien s’introduit au travers de la micro-incision, dissèque le lenticule et le retire. Il s’agit de l’étape la plus délicate de l’intervention car le chirurgien manœuvre son instrument dans un espace fermé de quelques microns.
  • Lavage de l’interface – 1 minute environ
    Le chirurgien introduit une canule dans l’interface et rince le site de traitement.
    Un ruissellement d’eau peut être ressenti
  • Contrôle post-opératoire
    Il a lieu quelques minutes après la fin de l’intervention. Le chirurgien contrôle l’aspect post-opératoire, renouvelle les dernières consignes et fixe le rendez-vous post-opératoire.

Les bons comportements à adopter pendant un SMILE

  • Comment me comporter durant l’opération ?
    Durant toute la chirurgie, il est recommandé de songer à un moment heureux tout en restant à l’écoute des consignes. Ne parlez pas. Ne bougez pas. Fixez la lumière indiquée par le chirurgien et suivez les consignes de votre opérateur. En cas de problème, signalez-vous par quelques paroles claires en bougeant le moins possible
  • Puis-je parler pendant l’opération ?
    Vous pouvez parler pendant la chirurgie, mais le moins possible afin de réduire les mouvements de tête à éviter au maximum.
  • Serai-je conscient pendant l’opération ?
    Oui, vous serez conscient pendant l’opération. Vous entendrez également tout ce qu’il se passe. Il faudra même suivre les consignes du chirurgien.
  • Aurai-je mal durant l’opération ?
    Non. La chirurgie est indolore. Certaines étapes, comme le déroulement du premier laser sont inconfortables (sensation de pression). D’autres moments peuvent surprendre, comme le lorsque de l’eau ruisselle ou au départ du laser. Il faut rester calme et immobile.
  • Que faire si je bouge ?
    Ce n’est pas idéal, car un mouvement incontrôlé risque de provoquer un « lâchage » de succion durant la réalisation de la découpe, ce qui est préjudiciable. De même, l’ablation du lenticule est méticuleuse et les mouvements ne sont pas souhaitables.

Suites opératoires et récupération visuelle

Le SMILE permet une récupération visuelle rapide, toutefois légèrement plus longue qu’à l’issue un LASIK. Après quelques picotements et des yeux larmoyant les premières heures suivant l’opération, la vision est correcte dès le lendemain. Il est important de noter qu’un léger flou visuel lié à l’inflammation peut être observé durant plusieurs jours, et parfois semaines. Des collyres antibiotiques et antalgiques sont prescrits pour quinze jours, durée pendant laquelle il est recommandé de ne pas se frotter les yeux. En cas de difficulté, d’œil rouge, de douleurs ou de flou visuel, il est indispensable de contacter votre chirurgien en urgence.

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Grandes étapes pré et post-opératoires d’un RELEX SMILE

Traitements et recommandations post-opératoires

Il est nécessaire d’instiller les collyres avec les mains préalablement lavées au savon et séchées. Le flacon ne doit pas entrer en contact avec l’œil. L’hygiène doit être parfaite pour réduire au maximum le risque d’infection. Voici les grandes lignes du traitement :

  • Gouttes antibiotiques et anti-inflammatoires : quinze jours environ
  • Larmes artificielles : 3 mois environ
  • Coques protectrices : à porter les deux premières nuits
  • Contact avec l’eau : ruissellement de l’eau possible sur la paupière fermée (douche), dès J1.
  • Baignade en eau libre, bain, piscine : interdit durant un mois
  • Sport : sports doux possibles des J15, sports à risque de contact avec les yeux à un mois
  • Exposition solaire : possible sous réserve de porter des verres de protection solaire pendant 3 mois
  • Ecrans : pas de recommandation spécifique, si ce n’est de ne pas regarder un écran durant les heures qui suivent la chirurgie pour assurer un clignement optimal des paupières.
  • Maquillage : interdit 15 jours et à éviter le premier mois

Récupération visuelle après un SMILE

La vision est correcte dès J1 et s’améliore très vite les en quelques jours. Elle est optimale à M1. Notons toutefois que certains patients décrivent un léger flou visuel durant plusieurs jours, et parfois semaines, spécifiques au SMILE. Il finit toujours par disparaître.

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Récupération visuelle après un SMILE

Reprise des activités

  • Conduite : J1
  • Travail : J2
  • Baignade en piscine : J30
  • Frottements oculaires : J30 (idéalement jamais)
  • Démaquillage : J30
  • Exposition solaire sans verres solaires : J90

Risques d’une chirurgie par RELEX-SMILE

Les risques d’une opération par RELEX-SMILE sont les suivants.

Effets secondaires ou indésirables « fréquents »

Leur intensité est très variable d’un patient à l’autre, mais leur fréquence est si élevée que tout candidat à l’intervention doit être prêt à les affronter et à les accepter s’ils se présentent.

  • Sécheresse oculaire – Moins fréquente en cas de SMILE que de LASIK, mais plus fréquente qu’en cas de PKR, elle se présente comme une irritation oculaire, des picotements et rougeurs, similaires à celles ressenties en cas de fatigue. Elle se traite par l’instillation systématique de collyres les premiers mois (larmes artificielles).
  • Halos et éblouissements – Tous les lasers exposent au risque de halos. Ils sont perçus, en particulier dans les conditions de faible lumière, comme la couronne auréolant les points lumineux dans le brouillard.
  • Régression – Avec le temps, le retour du défaut optique, toujours moins important qu’avant traitement, est rare mais possible. Le principal facteur de risque est l’opération de myopies non stabilisées.
  • Presbytie – La survenue d’une presbytie n’est empêchée par aucune des chirurgies.
  • L’hémorragie sous conjonctivale – Il s’agit d’une rougeur bénigne de l’œil liée à l’éclatement de vaisseau sanguin. Elle se résorbe spontanément en quelques semaines.

Risques rares et graves

Plus rares, mais aussi plus graves, ces risques peuvent être considérés comme un « accident » dans la mesure où la grande majorité des patients n’y est jamais confrontée. Leur fréquence exacte est difficile à estimer et leur gravité dépend de nombreux facteurs. Est-il possible devenir aveugle après une chirurgie par RELEX-SMILE ? Pas au point de plus rien distinguer. Mais des cas exceptionnels de baisse de vision sur le long terme sont possibles car il n’est malheureusement pas de chirurgie sans risque.

  • Incidents per-opératoires
Risques
Correction Imprécise
<1%
Flou visuel résiduel.
Peut nécessiter une reprise (PKR)
Erosion épithéliale
0,5%
Griffure bénigne de l’oeil
Flou visuel de quelques jours
Incident de découpe
0,1%
Souvent lié au lâchage de succion
Conversion en PKR possible
Traitement décentré
0,1%
Responsable de halos
Extraction incomplète du lenticule
0,1%
Vision non satisfaisante
Reprise en LASIK, PKR ou PKT
Problème machine
<0,01%
Rarissime
Complications per-opératoires d’un RELEX-SMILE
  • Complications post-opératoires
Risques
Infection / abcès
0,1%
Baisse de vue, œil rouge et douloureux.
Traitement par collyres antibiotiques +/- lavage
Urgent et grave
SOS Syndrome
0,1%
Vision floue après quelques semaines. Traitement par collyres anti-inflammatoires
Invasion épithéliale
0,1%
Vision floue après quelques semaines. Surveillance +/- nettoyage de l’interface
Éctasie cornéenne
0,03%
Kératocône quelques mois après la chirurgie. Lentilles +/- laser Cross-linking +/- greffe
Ptosis
0,01%
Chute de paupière liée à l’écarteur.
Résorption habituelle en 6 mois.
Complications post-opératoires d’un RELEX-SMILE

Avantages et inconvénients du SMILE

atouts et inconvénients du relex smile
SMILE : atouts et inconvénients

Les avantages du SMILE

  • Récupération visuelle rapide : vision correcte dès J1 autorisant une reprise du travail précoce.
    La récupération visuelle est légèrement plus longue qu’en cas de LASIK
  • Absence de douleurs : tout au plus quelques picotements les quelques heures suivant l’opération
  • Moins de sécheresse qu’en LASIK
  • Moins « fragile » qu’un LASIK : pratique de sports de combat possible

Les inconvénients du SMILE

  • Limité aux myopies et astigmatismes
  • Plus difficile à exécuter qu’une PKR ou un LASIK
  • Flou visuel relatif de quelques jours (et parfois semaines) souvent décrit

SMILE vs PKR vs SMILE

Chaque chirurgien dispose de son propre regard et il n’est pas possible d’établir de vérités quant à la supériorité d’une méthode par rapport à une autre. Quelques généralités se dégagent néanmoins.

atouts et inconvénients des principaux lasers
Atouts et inconvénients des principaux lasers
Récupération visuelle après une chirurgie réfractive
Récupération visuelle après les principaux lasers

SMILE ou PKR transépithéliale

PKR transépithéliale et SMILE se retrouvent souvent discutés dans les indications ne permettant pas la réalisation d’un LASIK : sécheresse modérée préexistante ou souhait de pratiquer des sports de contact à l’issue de l’intervention. Le SMILE permettra une opération sans douleurs, dont la récupération visuelle est rapide. Le travail sera possible dès J2. En cas de PKR une interruption du travail s’imposera 5 jours et il faut être prêt à affronter flou visuel et douleurs durant 48heures. Le bénéfice de la PKR reste de moins traumatiser la cornée et d’être une procédure très rapide, sans contact et particulièrement sûre.

smile vs pkr transépithéliale transpkr
SMILE vs PKR transépithéliale
récuperation visuelle lasik vs pkr
Récupération visuelle SMILE (=LASIK) vs TransPKR

SMILE ou LASIK

Le SMILE et le LASIK se discutent en cas de myopie et/ou d’astigmatisme chez un patient souhaitant une opération sans douleur et permettant une récupération visuelle rapide. Le SMILE présente l’avantage d’une incision de taille réduite, diminuant fragilité et sécheresse post-opératoire. En cas de SMILE, un flou visuel de quelques jours pourra néanmoins être rencontré, quasi inexistant en cas de LASIK. Le LASIK présente aussi l’avantage d’être une technique très répandue, disponible et éprouvée pour laquelle les opérateurs sont entraînés.

smile vs lasik
LASIK vs SMILE
récuperation visuelle lasik vs smile
Récupération visuelle LASIK vs SMILE

Checklist pour préparer sa chirurgie

  • Préparation en amont de la procédure
    • Prendre contact avec l’établissement d’accueil de la chirurgie (clinique, hôpital…)
    • Pose des congés nécessaires (pas de délivrance d’arrêt de travail pour une chirurgie réfractive)
    • Consultation d’anesthésie, uniquement en cas de pose d’implant
  • Documents à préparer
    • Consentement signé s’il vous est demandé par votre chirurgien
    • Pièce d’identité
    • Carte vitale
    • Attestation mutuelle
    • Moyen de paiement
  • Achats
    • Verres solaires
    • Traitements post-opératoires
  • Préparation corporelle
    • Observance des éventuelles consignes pré-opératoires recommandées par votre chirurgien
    • Le jeûne n’est pas nécessaire pour les lasers, mais l’est pour les implants
    • Douche bétadinée (ou au savon) le matin de l’intervention et démaquillage soigneux
  • Retour à domicile
    • Accompagnant indispensable
    • Moyen de transport (conduite impossible).

Questions fréquentes

Le prix d’une opération par RELEX-SMILE dépend de l’établissement où a lieu l’intervention et des honoraires de votre chirurgien. Les tarifs moyens habituellement rencontrés se situent autour des valeurs suivantes :

  • RELEX-SMILE : 3000 euros pour les deux yeux

Il convient d’ajouter le prix d’une consultation pré-opératoire (autour de 80 à 120 euros environ) et bien souvent, d’une seconde consultation pour la réalisation du fond d’œil (50 à 100 euros environ).

Les premières consultations post-opératoires sont en revanche généralement offertes.

Les opérations par RELEX-SMILE sont considérées comme des interventions de confort, au même titre que la chirurgie esthétique. À ce titre, elles ne donnent pas lieu à un remboursement par la sécurité sociale et l’intégralité du coût revient au patient et à sa complémentaire santé (mutuelle ou assurance privée).

Les complémentaires santé (mutuelles ou assurances privées) ont des conditions de remboursement qui leur sont propres, et liées au contrat souscrit. Les bases de remboursement oscillent entre 0 et 100% du tarif, certaines mutuelles ne remboursant pas du tout, d’autres remboursant intégralement l’intervention. Renseignez-vous auprès de votre mutuelle pour connaître ses conditions de remboursement.

Chaque mutuelle propose ses propres conditions et ses propres contrats. Des comparateurs de prix existent sur internet.

Rappelons tout d’abord que les opérations par RELEX-SMILE, au même titre que les opérations de chirurgie esthétique, ne peuvent en aucun cas donner lieu à la prescription d’un arrêt de travail. Toute indisponibilité devra être posée sur des jours non travaillés ou des jours de congés. Bien que la récupération visuelle soit légèrement plus longue qu’après un LASIK, on considère que la reprise du travail et de la conduite est possible dès le lendemain d’un SMILE. Il est toutefois plus confortable et recommandé de ne pas avoir d’impératif le lendemain de l’opération, soit une indisponibilité totale de 2 jours en intégrant la journée de chirurgie

La réalisation d’un RELEX-SMILE n’est pas douloureuse durant l’opération. Quelques collyres suffisent à anesthésier intégralement la cornée. Une impression de contact est possible, mais aucune sensation véritablement douloureuse ne sera ressentie.

La réalisation d’un RELEX-SMILE n’est pas douloureuse en post-opératoire. Une impression de grains de sable et de brûlures oculaires est possible durant les premières heures suivant la chirurgie. Il est recommandé de fermer les yeux et de patienter, la gêne disparaît en quelques heures.

Zeiss est actuellement l’unique constructeur à proposer une plateforme permettant le traitement par la procédure SMILE. Il s’agit des Visumax 500 et 800, le 800 étant plus récent et permettant un traitement dont la durée est réduite par rapport à son prédécesseur. Le temps de découpe, qui était ainsi d’une trentaine de secondes avec le Visumax 500 est de 8 à 10 secondes avec le Visumax 800.

Consentements opératoires

Consentement – Laser

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant la chirurgie réfractive cornéenne au laser

Rechercher un chirurgien pour un SMILE

Les chirurgiens ophtalmologues de la communauté Qualidoc sont disponibles pour un rendez-vous de consultation proche de chez vous en vue de la réalisation d’un SMILE partout en France.

Dr Romain Jaillant

Auteur

Dr Romain Jaillant

Ophtalmologiste à Paris, le Dr Jaillant est spécialiste des interventions de cataracte, rétine et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Ophtalmologique Paris 17 - SOS Oeil.
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