La rétine est la membrane tapissant le fond de l’œil, sur laquelle se forme l’image observée. C’est le capteur de l’œil. Elle est constituée au centre de la macula destinée à la vision précise, le reste de la rétine servant au champ visuel. Le vitré est un simple gel transparent présent devant la rétine. Les atteintes rétiniennes sont indolores mais souvent dangereuses pour la vision. Les pathologies les plus fréquentes sont la membrane épirétinienne, le trou maculaire, la déchirure ou encore le décollement de rétine,… Pour les traiter les techniques opératoires sont la vitrectomie et la cryoindentation. Parfois un laser ou une injection intravitréenne suffisent.

la rétine
La rétine tapisse le fond de l’œil

La rétine en bref

  • Définition : membrane tapissant le fond d’œil et percevant les images
  • Anatomie : fine couche de cellules avec une zone centrale (macula) pour la vision précise
  • Symptômes : indolores, baisse de vision, myodésopsies, amputation du champ visuel,…
  • Examens diagnostiques : fond d’œil et OCT
  • Maladies de la macula : DMLA, occlusion veineuse, néovaisseau,…
  • Maladies du vitré : corps flottants, décollement du vitré, hémorragie
  • Maladies de la rétine : déchirure, décollement de rétine, membrane, trou maculaire
  • Traitements médicaux : laser argon et injections intravitréennes
  • Traitements chirurgicaux : vitrectomie et cryoindentation

Qu’est-ce que la rétine et sa chirurgie ?

La rétine est la membrane tapissant le fond d’œil. Il s’agit capteur de l’œil sur lequel se projettent les images. La macula en est la partie la plus centrale, servant à la vision précise.
La chirurgie vitréo-rétinienne désigne l’ensemble des techniques chirurgicales permettant de traiter les pathologies de la rétine, dont les atteintes de la macula (partie centrale de la rétine). À ce titre la chirurgie vitréo-rétinienne comprend les interventions du décollement de la rétine, des membranes épi maculaires ou encore des trous maculaires.
Ces interventions sont pratiquées par une poignée de chirurgiens spécialistes en maîtrisant l’art et les indications. Bien que parfaitement maîtrisée et aidée par les évolutions technologiques récentes, le bilan préopératoire constitue une étape clé de la prise en charge du patient.

Les principales pathologies opérables

Les principales pathologies opérables en chirurgie de la rétine sont :

Les principales pathologies médicales traitables

Les principales chirurgies

Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles selon votre pathologie…

Anatomie et physiologie de la rétine

Si nous devions comparer l’œil à un appareil photo, la cornée en serait l’objectif, le cristallin le focus, la rétine le capteur (ou la pellicule) et le nerf optique le câble de transmission des images à l’ordinateur (le cerveau).

La lumière rentre donc à travers la cornée où elle est déviée avant d’être ajustée par le cristallin. Elle traverse la cavité de l’œil rempli d’un gel transparent nommé vitré. Elle vient ensuite se focaliser sur la rétine centrale appelée macula pour la vision précise. La rétine périphérique, elle, est destinée à la vision des formes et la perception lumineuse.

Anatomie de l'œil : la lumiètre traverse la cornée, le cristallin puis le corps vitré avant de se focaliser sur la rétine
Anatomie de l’œil
Focalisation de la lumière sur la rétine centrale
Anatomie de la rétine : nerf optique, macula, arcades vasculaires et rétine périphérique
Anatomie de la rétine

Structures de la rétine

La rétine peut être différenciée en 2 zones :

  • La macula : ou rétine centrale, sert à la perception des images et des couleurs de manière précise. Plus on se rapproche du centre de la rétine, plus la concentration en photorécepteurs de type cônes (vision précise & des couleurs) est importante. La macula est le siège des pathologies maculaires qui sont analysables en OCT (Tomographie par Cohérence Optique). Il s’agit d’un appareil permettant d’analyser la macula dans son épaisseur et d’en distinguer les différentes couches.
Imagerie de la macula saine, non malade
Imagerie OCT d’une macula normale.
Au milieu de l’image la fovéa correspondant à l’épicentre de la rétine. À droite l’insertion du nerf optique
  • La rétine périphérique : est majoritairement composée de photorécepteurs appelés bâtonnets. La rétine périphérique sert à la vision des formes et au champ de vision (largeur de la vision). Elle est le siège des décollements de rétine.
Schéma de la rétine centrale et périphérique
La rétine
En gris la rétine centrale, en jaune la rétine périphérique.

Les maladies de la rétine

Les pathologies rétiniennes sont multiples et peuvent concerner la macula (rétine centrale) et/ou la rétine périphérique. Certaines nécessitent un traitement chirurgical, d’autres sont accessibles à un traitement médical par injections ou laser.

Décollement de rétine

Le décollement de rétine est probablement la pathologie rétinienne la plus grave. Son incidence est de 1/10 000 patient chaque année. Ses signes avant-coureurs sont des phosphènes (flashs lumineux) et des corps flottants (myodésopsies). Il s’ensuit l’apparition d’un voile noir opaque (amputation du champ visuel) et une baisse de vision.
L’intervention afin de réappliquer la rétine est une urgence.

Schéma du décollement de rétine
Décollement de rétine. Jaune : déchirure, gris : rétine soulevée.

Membrane épirétinienne

La membrane épimaculaire (ou épirétinienne) est la pathologie rétinienne chirurgicale la plus fréquente. Observable chez 10% des patients après 70 ans, il n’est heureusement pas systématiquement obligé d’opérer.
Les signes d’une membrane sur la rétine sont la baisse de vision, les métamorphopsies (déformation des lignes) et les macropsies ou micropsies (diminution ou augmentation de la taille des images). La membrane se traduit par un reflet cellophane sur la macula au fond d’œil.
En OCT on observe la présence d’une peau sur la rétine pouvant plisser et faire gonfler les différentes couches de la macula.

Membrane sur la rétine : Schéma de la membrane épirétinienne
Membrane épirétinienne. Reflet cellophane au fond d’œil

Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

La dégénérescence maculaire liée à l’âge est le résultat d’un vieillissement accéléré et anormal de la macula. Son incidence augmente avec l’âge et touche 25% des patients âgés de plus de 75 ans dans des degrés de gravité divers.
Les symptômes de la DMLA sont une baisse de vision, des métamorphopsies (lignes déformées) et un scotome (tache sombre fixe).
La DMLA se caractérise par l’accumulation de résidus de cellules sous la rétine (drusen) pouvant évoluer vers une atrophie (DMLA sèche) ou par la formation d’un néovaisseau anormal (DMLA humide).
Au fond d’œil l’ophtalmologue observe des dépôts blancs jaunâtres, des zones d’atrophie et parfois une hémorragie correspondant à un saignement du néovaisseau. L’examen de référence pour le diagnostic et le suivi est néanmoins l’OCT.

la dégénérescence maculaire liée à l'âge DMLA
DMLA

Décollement du vitré, déchirure & corps flottants.

Les corps flottants (mouches ou myodésopsies) touchent 20% de la population, principalement les patients myopes. Présents de manière chronique, ils sont le plus souvent bénins.
L’apparition de corps flottants brutaux est cependant une urgence ophtalmologique. Il traduit le plus souvent un décollement ou une hémorragie du vitré, pouvant se compliquer d’une déchirure de rétine dans 20% des cas et d’un décollement de rétine dans 1 à 5% des situations. Il est donc nécessaire de réaliser un fond d’œil de surveillance en urgence (72 h).

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Corps flottants – Myodésopsies

Trou maculaire

Le trou maculaire est une pathologie rétinienne touchant environ 1/1000 patient. Il survient le plus souvent vers l’âge de 60-65 ans, lors du décollement du vitré.
Les symptômes du trou maculaire sont le plus souvent une baisse de vision et l’apparition d’un scotome (tache noire centrale). Au fond d’œil l’ophtalmologue observe un trou central au milieu de la rétine / macula, qui est confirmé par une analyse en OCT.
Son traitement est systématiquement chirurgical.

Trou maculaire : trou dans la rétine centrale, la macula
Trou maculaire

L’hémorragie du vitré

L’hémorragie du vitré est le résultat d’un saignement dans la cavité vitréenne en avant de la rétine. Son incidence est similaire au décollement de rétine (1/10 000 par an) mais son traitement n’est pas systématiquement chirurgical.
En fonction de sa cause, du patient et de son évolution, un laser, une vitrectomie ou des injections peuvent être réalisés. Si la quantité de sang est trop importante et que le fond d’œil n’est pas visible, une surveillance par échographie est nécessaire.

hémorragie du vitré / intravitréenne : du sang dans l'œil
Hémorragie du vitré. Le fond d’œil est rendu flou par le sang

La rétinopathie et l’œdème maculaire diabétique

La rétinopathie diabétique et l’œdème maculaire diabétique sont les deux principales complications ophtalmologiques du diabète. La fréquence des complications ophtalmologiques du diabète augmente avec l’âge, la durée d’évolution du diabète, son mauvais équilibre et les déséquilibres tensionnels. À ce titre un suivi par fond d’œil annuel pouvant être complété par un OCT est indispensable.
La rétinopathie diabétique se caractérise par la présence d’hémorragies rétiniennes, de néovaisseaux, et se complique d’hémorragies du vitré voire de décollements de rétine. Un dépistage et une prise en charge précoce sont nécessaires.
Le traitement des complications ophtalmologiques du diabète est composé de laser Argon, d’injections intravitréennes et parfois de chirurgie intraoculaire par vitrectomie.

Rétinopathie et œdème maculaire diabétique
Rétinopathie diabétique

L’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)

Les occlusions ou thromboses de la veine centrale de la rétine (OVCR) touchent 0,3 à 1% de la population au cours de leur vie. Leur fréquence augmente avec l’âge, les troubles de la coagulation et le risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, cholestérol, surpoids, tabagisme).
Les occlusions se traduisent par une baisse de vision ou un flou dans le champ visuel d’apparition brutale. L’ophtalmologue observe la présence de veines rétiniennes thrombosées gorgées de sang stagnant avec de nombreuses hémorragies de long de ces vaisseaux.
La présence d’un œdème maculaire est recherchée en OCT. En fonction du retentissement de l’occlusion, des injections intravitréennes, du laser Argon ou une surveillance peuvent être proposés.

Occlusion thrombose de la veine centrale de la rétine
Occlusion de la veine centrale de la rétine

Traitement chirurgical et médical de la rétine

La chirurgie vitréo-rétinienne a connu une progression fulgurante depuis le début des années 2000 avec le développement des machines de vitrectomie permettant de rentrer dans l’œil par des micro-incisions a peine plus épaisses qu’une épingle. L’indentation sclérale garde néanmoins une utilité indispensable chez le patient jeune présentant un décollement de rétine.

Certaines pathologies vitréorétiniennes ne requièrent pas de traitement chirurgical mais une intervention médicale. Ces traitements restent néanmoins techniques et sont utilisés afin de traiter les pathologies ou parfois préparer à la chirurgie afin de la faciliter. Les deux techniques les plus utilisées sont le laser Argon et les injections intravitréennes (IVT).

La vitrectomie

La vitrectomie trois voies est la technique chirurgicale la plus utilisée pour accéder à la rétine.
Trois voies pour laisser passer trois instruments indispensables :

  • Le vitréotome : véritable micro-aspirateur capable de couper et aspirer le vitré par micromorceaux.
  • L’endolumière : permettant au chirurgien de s’éclairer et ainsi observer le vitré et la rétine.
  • L’infusion : terminal infusant du liquide physiologique afin de compenser l’aspiration du vitréotome et maintenir le tonus de l’œil durant l’intervention.

La vitrectomie est aujourd’hui la technique de référence pour le traitement des membranes épirétiniennes, des trous maculaires, des hémorragies du vitré et les décollements de rétine du patient de plus de 50 ans.

La cryoindentation

La cryoindentation aussi appelée indentation sclérale est une technique chirurgicale trouvant encore toute son utilité dans le traitement du décollement de rétine du sujet jeune.
En effet ne pas introduire d’instruments chirurgicaux a l’intérieur de la cavité vitréenne limite le risque de développer une cataracte secondaire à la chirurgie.
L’indentation consiste à passer une bande en silicone derrière les muscles oculomoteurs, venant appuyer sur la sclère (enveloppe de l’œil) afin de la rapprocher la rétine de la déchirure.

Laser Argon – Laser de rétine

Le laser Argon est une technique laser permettant de faire réagir et cicatriser la rétine à la choroïde (enveloppe nourricière de la rétine).
En cas de déchirure de rétine, cette intervention permet de cautériser la rétine avant qu’elle ne se décolle. En cas de souffrance de la rétine lié au diabète ou a une occlusion veineuse, le laser Argon permet de diminuer les besoins en oxygène des zones de rétine en souffrance et éviter la survenue de complications (hémorragies et décollements de rétine).

Injections intravitréennes (IVT)

Les injections intravitréennes se sont développées au début des années 2000 pour le traitement de la DMLA. L’intervention consiste à venir déposer un produit traitant les vaisseaux anormaux (anti-VEGF) ou anti-inflammatoire (corticoïde) afin de traiter l’œdème et les néovaisseaux rétiniens.
Les IVT sont utilisées dans le traitement de la DMLA humide, les occlusions veineuses, le diabète ou encore les inflammations rétiniennes.

Trouver un chirurgien de rétine

Les chirurgiens de la rétine membres de la communauté Qualidoc sont disponibles pour un rendez-vous de consultation proche de chez vous partout en France.

Questions fréquentes

La rétine est le capteur de l’œil, est composée d’une couche de cellules appelée photorécepteurs captant les signaux lumineux traversant l’œil. La rétine est composée de 2 zone :

  • la rétine centrale aussi appelée macula, servant à la vision précise et des couleurs (lecture, reconnaissance des visages, …). Elle est le siège des pathologies maculaires : DMLA, occlusions veineuses, œdème maculaire, membrane épirétinienne & trou maculaire
  • la rétine périphérique servant au champ visuel (déambulation, conduite). Elle est le siège des décollements de rétine et de la rétinopathie diabétique.

Le vitré est un gel composé à 98% d’eau et de fibres de collagène. Il joue un rôle essentiel dans le développement de l’œil dans le ventre de notre mère. Passé la naissance, le vitré n’a plus de fonction essentielle pour l’œil. Il vieillit, se liquéfie et les fibres de collagène se désorganisent. Ce processus est responsable de pertes de transparence du vitré : les corps flottants. Le vitré désorganisé peut également se décoller de la rétine, c’est le décollement du vitré.

Non, la chirurgie est indolore, l’anesthésie réalisée permet d’éviter toute douleur. Le patient ressent les mains du chirurgien sur le front. Un complément de sédation par l’anesthésiste pourra être effectué en cas d’anxiété.

En postopératoire l’œil peut être rouge, gratter, mais il ne doit pas y avoir de douleur non soulagée par le paracétamol (Doliprane) ou insomniante (empêchant de dormir).

Le temps opératoire d’une chirurgie de rétine varie en fonction des indications, de 15-20 minutes pour une membrane épirétinienne, jusqu’à 1 voire 2 heures pour les chirurgies les plus complexes.

La tête est maintenue dans un appuie-tête et fixée par un sparadrap durant l’intervention. Les mouvements involontaires ne sont pas possibles. En cas d’anxiété entraînant un tremblement, l’anesthésiste augmente la sédation.

Le tarif remboursé par la sécurité sociale est de 271,70€ pour l’intervention d’une membrane épirétinienne à 348,19€ pour les décollements de rétine complexes. À cela peuvent s’ajouter le complément d’honoraire ne devant pas dépasser 150% du tarif sécurité sociale, soit 407 à 522€ de dépassement maximum.

Les chirurgiens de la rétine de la communauté QualiDoc sont les ophtalmologues ayant élaboré le contenu du site internet dans cette spécialité. Afin de garantir la fiabilité du contenu médical proposé, l’adhésion des médecins-auteurs est conditionnée par la satisfaction des critères suivants :

  • Formation générale initiale : D.E.S. (diplôme d’étude spécialisé) en ophtalmologie
  • Diplôme complémentaire en chirurgie de la rétine ou apprentissage au cours de l’internat ou du post-internat adapté à la chirurgie de la rétine
  • Volume annuel d’interventions supérieur à 50 (année précédente ou moyenne sur 3 ans)
  • Taux de reprises chirurgicale dans l’année suivant l’opération <5%
  • Honoraires habituellement rencontrés en chirurgie de la rétine pour la zone géographique considérée et le niveau de compétences
  • Compétences scientifiques : auteur référencé d’au moins un article sur le réseau Pubmed

Informations utiles, documents et administratif

Consentements

Consentement – Vitrectomie

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant la chirurgie par vitrectomie
Dr Hugo Bourdon

Auteur

Dr Hugo Bourdon

Ophtalmologiste à Paris, le Dr Hugo Bourdon est spécialiste des interventions de cataracte, rétine, glaucome et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Hospitalier National des 15/20.
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