Les maladies de la rétine, du vitré ou de la macula sont toujours indolores mais parfois graves et cécitantes. Les symptômes les plus fréquents sont les myodésopsies, les métamorphopsies, la baisse de vision et l’amputation du champ visuel. Leur diagnostic repose sur l’examen du fond d’œil et l’OCT. La DMLA et les membranes épirétiniennes sont les pathologies les plus fréquentes. Les traitements sont avant tout chirurgicaux (vitrectomie) même si du laser ou des injections suffisent parfois.

DMLA
DMLA – Vieillissement de la macula – Source AAO

Pathologies de la rétine, du vitré et de la macula en bref

  • Définitions :
    • La rétine est la membrane tapissant le fond d’œil sur laquelle se projettent les images
    • La macula est la partie centrale de la rétine servant à la vision précise
    • Le vitré est un gel transparent présent dans la cavité de l’œil, devant la rétine
  • Pathologies : les atteintes peuvent être classées en fonction de leur localisation
    • Maculopathies : DMLA, œdème maculaire, trou maculaire, membrane épirétinienne
    • Rétinopathies : décollement, déchirure, diabète
    • Vitréopathies : corps flottants, hémorragie, décollement du vitré

Membrane épirétinienne

Présence d’une peau sur la macula (rétine centrale).

Décollement de rétine

Baisse de vision liée à un soulèvement de la rétine.

Trou maculaire & traction

Baisse de vision lié à une traction ou un défect de la rétine centrale.

DMLA

Vieillissement anormal de la rétine avec dépots (drusen) gondolant la vision.

Rétinopathie diabétique

Hémorragies, néovaisseaux et œdème : complications rétiniennes du diabète.

Occlusion veineuse

Une veine de la rétine se bouche et fait baisser la vision.

Corps flottants

Quand l’œil voit des mouches.

Décollement du vitré

Vision brutale d’un corps flottant.

Hémorragie du vitré

Saignement de la rétine dans l’œil.

Néovaisseau du myope

Baisse de vision brutale et métamorphopsies chez le myope.

Quelles sont les principales pathologies en chirurgie de rétine ?

La chirurgie vitréo-rétinienne ou chirurgie de rétine désigne l’ensemble des procédures chirurgicales permettant de traiter ou stabiliser les atteintes de la rétine, dont les pathologies maculaires (partie centrale de la rétine).

À ce titre la chirurgie vitréo-rétinienne comprend les interventions du décollement de la rétine, des membranes épi maculaires ou encore des trous maculaires. Ces interventions sont pratiquées par une poignée de chirurgiens spécialistes en maîtrisant l’art et les indications.

Les principales pathologies opérables

Les principales pathologies opérables en chirurgie de la rétine sont :

Les principales pathologies médicales traitables

Le décollement du vitré, déchirure & corps flottants

L’apparition brutale de corps flottants est le plus souvent la conséquence du décollement du vitré. Il faut voir la pathologie comme un continuum.
Le vitré se liquéfie et se détache de la rétine. Il vient donc flotter devant la rétine entraînant des corps flottants. En se détachant le vitré peut déchirer la rétine, causant une fragilité. Si du liquide s’engouffre dans cette déchirure, c’est le décollement de rétine.
Il est donc urgent de réaliser un fond d’œil après l’apparition de corps flottants, à la recherche d’une éventuelle déchirure (20% des patients). En présence d’une déchirure, un laser doit être réalisé. Si la rétine a eu le temps de se décoller, il faut opérer (cf ci-dessous).

Décollement du vitré - DPV
Décollement du vitré.
Source American Academy of Ophthalmology

Le décollement de rétine

Le décollement de rétine est sans aucun doute l’atteinte de la rétine la plus sévère. Il touche chaque année 1 français sur 10 000. Sa cause principale est le décollement postérieur du vitré.
Les symptômes avant-coureurs sont les phosphènes (éclairs) et les corps flottants (myodésopsies). Il s’ensuit l’apparition d’un voile opaque (amputation du champ visuel) et une baisse d’acuité visuelle si la macula se décolle.
L’intervention est une urgence et consiste à recoller la rétine.

Décollement de rétine macula décollée. Jaune : déchirure, gris : rétine soulevée.
Décollement de rétine. Jaune : déchirure, gris : rétine soulevée.

La membrane épirétinienne (épimaculaire)

La membrane épirétinienne, aussi appelée épimaculaire est l’atteinte chirurgicale de la rétine la plus fréquente. On diagnostique une membrane chez 10% des patients passé 70 ans. Fort heureusement son indication opératoire n’est pas systématique.
Les symptômes d’une membrane épirétinienne sont :

  • Une baisse de vision.
  • Les métamorphopsies (déformation des lignes).
  • Les macropsies ou micropsies (diminution ou augmentation de la taille des images).

Au fond d’œil l’ophtalmologue observe un subtil reflet cellophane sur la macula.
L’examen de référence est l’OCT afin de réaliser le diagnostic et évaluer la gravité de la membrane. On observe une peau contractant la rétine.

Membrane épirétinienne. Reflet cellophane au fond d'œil
Membrane épirétinienne
Reflet cellophane au fond d’œil

Le trou maculaire

Le trou maculaire touche environ 1/1000 patient. Sa principale cause est le décollement du vitré, survenant le plus souvent entre 50 & 70 ans.
Les symptômes du trou maculaire sont :

  • Une baisse de vision
  • Un scotome (tâche noire centrale).

Au fond d’œil l’ophtalmologue observe un trou central placé au centre de la macula L’examen de référence pour le confirmer et le mesurer est l’OCT.

Son traitement est systématiquement chirurgical.

Trou maculaire. Défect central de la macula
Trou maculaire

L’hémorragie du vitré (intravitréenne)

L’hémorragie du vitré traduit ni plus ni moins un saignement à l’intérieur de la cavité vitréenne. Une forme particulière est l’hémorragie rétro-hyaloïdienne, correspondant à la présence d’une poche de sang entre le vitré et la rétine. Le saignement touche 1 patient pour 10 000 chaque année. Son traitement n’est heureusement pas toujours chirurgical.
En fonction de son étiologie, du suivi possible, de l’éclaircissement ou non de la vision, un laser, une vitrectomie ou des injections peuvent être réalisés.
Si l’opacité causée par sang est trop importante et que le fond d’œil est inaccessible (rétine non visible), une échographie de surveillance doit être réalisée.

Hémorragie du vitré. Le fond d'oeil est rendu flou par le sang
Hémorragie du vitré

La rétinopathie et l’œdème maculaire diabétique

Les deux principales atteintes de l’œil liées au diabète sont la rétinopathie diabétique et l’œdème maculaire diabétique. L’incidence des complications oculaires du diabète est étroitement lié à sa durée d’évolution, à déséquilibre et aux autres complications vasculaires (hypertension artérielle, athérome,…).
Le dépistage de la rétine par fond d’œil annuel complété ou non par un OCT est indispensable.
La rétinopathie diabétique se caractérise par :

  • Des hémorragies rétiniennes
  • Des néovaisseaux (vaisseaux anormaux)

Et se complique :

  • D’hémorragies du vitré
  • De décollements de rétine

Le traitement des atteintes ophtalmologiques du diabète repose sur le laser Argon, les injections intravitréennes et parfois la vitrectomie.

Rétinopathie diabétique : hémorragies, néovaisseaux, œdème, décollement
Rétinopathie diabétique

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) correspond à un vieillissement accéléré et anormal de la rétine centrale : la macula. Sa fréquence augmente avec l’âge. Elle touche 25% des patients de plus de 75 ans à des stades de gravité différents.
La DMLA se caractérise par l’agrégation de résidus de cellules mortes sous la rétine (drusen) pouvant évoluer vers l’atrophie (DMLA sèche) ou la formation d’un vaisseau anormal (DMLA humide).
Au fond d’œil l’ophtalmologue observe des dépôts jaunâtres (les drusen), des plages d’atrophie et parfois une hémorragie maculaire(saignement du néovaisseau).
L’examen de référence pour le diagnostic et le suivi est néanmoins l’OCT.

La dégénérescence maculaire liée à l'âge :  dépots sous la rétine, atrophie (DMLA sèche) et néovaisseau (DMLA humide)
DMLA

L’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)

L’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) ou l’occlusion d’une branche (OBVR) touche 0,3 à 1% de la population au cours de leur vie. La thrombose est favorisée par l’âge, les troubles de la coagulation et les facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, cholestérol, surpoids, tabagisme).
Les symptômes d’une occlusion sont d’apparition brutale :

  • Une baisse de vision
  • Un flou ou une amputation relative du champ visuel.

Au fond d’œil l’ophtalmologue retrouve des veines rétiniennes thrombosées, gorgées de sang stagnant et entourées d’hémorragies longeant les vaisseaux.
L’OCT est l’examen de choix pour évaluer le retentissement. Il retrouve le plus souvent un œdème maculaire. L’examen peut être complété d’une angiographie.
Le retentissement visuel de l’occlusion et l’atteinte rétinienne guident le traitement : injections intravitréennes, laser Argon ou surveillance peuvent être proposés.

OVCR : occlusion de la veine centrale de la rétine
Occlusion de la veine centrale de la rétine

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Questions fréquentes

Il existe deux formes de DMLA :

  • La DMLA sèche nécessitant une surveillance associée ou non à une supplémentation en vitamines.
  • Les DMLA humide qui se traite par des injections

La déchirure de rétine risque de se transformer en décollement de rétine dans 30% des cas. Le laser permet de réduire ce risque à 5% et éviter une atteinte grave de la rétine.

Dr Hugo Bourdon

Auteur

Dr Hugo Bourdon

Ophtalmologiste à Paris, le Dr Hugo Bourdon est spécialiste des interventions de cataracte, rétine, glaucome et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Hospitalier National des 15/20.
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