La DMLA est un vieillissement anormal de la rétine centrale : la macula. Ce vieillissement se traduit par le dépôt de photorécepteurs morts (drusen). En se désagrégeant, les dépôts peuvent évoluer vers l’atrophie (forme sèche) ou former des vaisseaux anormaux (DMLA humide ou exsudative). Les troubles de la vue engendrés sont une baisse de vision avec une déformation des lignes (métamorphopsies) ou une tache sombre fixe (scotome). La DMLA sèche se dépiste et se surveille tous les 6 mois. La DMLA humide se traite par injections intravitréennes afin de résorber l’œdème.

dmla formation des drusen
DMLA
Source AAO

La DMLA en bref

  • Nom complet : dégénérescence maculaire liée à l’âge.
  • Définition : vieillissement anormal de la macula avec formation de dépôts sous la rétine.
  • Formes : sèche (atrophique) ou humide (exsudative).
  • Fréquence : 15% de la population après 80 ans.
  • Facteurs de risque : âgé, hérédité, exposition solaire.
  • Symptômes : baisse de vision, scotome, métamorphopsies.
  • Causes : âge, hérédité, UV, tabac (stress oxydatif).
  • Pronostique : variable, de la forme asymptomatique à la mal voyance.
  • Évolution : forme atrophique : lentement progressive / humide : par poussées.
  • Traitements : forme sèche : surveillance / humide : injections intravitréennes d’anti-VEGF.

Qu’est-ce que la DMLA ?

  • La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) correspond à un vieillissement accéléré et anormal de la rétine.
  • La maladie se traduit par l’accumulation de dépôts nommés drusens sous la macula.
  • L’accumulation de matériel entraîne une déformation des lignes (métamorphopsies) et une baisse de vision.
  • La DMLA est la première cause de mal voyance en France après 50 ans. Elle touche 20% des patients de plus de 75 ans, à des degrés de gravité divers.

Facteurs de risque de DMLA

  • Age
  • Hérédité & génétique
  • Exposition solaire
  • Stress oxydatif
dmla formation des drusen
DMLA Source AAO
DMLA Formation drusen
Formation de drusens
Source AAO

Les différentes formes de DMLA

La DMLA est une maladie dite dégénérative, cela veut dire qu’elle s’aggrave progressivement d’un stade débutant à des stades plus avancés.

La maculopathie liée à l’age – Stade de pré-DMLA

La maculopathie liée à l’âge (MLA) est le stade de maladie précédent la dégénérescence. Il s’agit d’un stade de pré-DMLA.
La macula présente des druzes (ou drusens) SANS zones d’atrophie ni d’œdème. On ne peut donc pas encore parler de dégénérescence.

DMLA sèche

  • Dite DMLA atrophique.
  • Forme de DMLA la plus fréquente !
  • Amincissement de la macula par atrophie des drusen et de la rétine
  • Evolution lente et progressive
  • Baisse de vision et scotome.
  • Pas de traitement curatif, mais vitamines pour ralentir son évolution.

DMLA humide

  • Dite DMLA exsudative, ou œdémateuse.
  • 1/3 des DMLA environ.
  • Œdème de la macula par formation d’un vaisseau anormal.
  • Évolution rapide par poussées.
  • Baisse de vision et des métamorphopsies.
  • Traitement par injections intraoculaires pour assécher l’œdème.

L’hématome maculaire – Complication de la DMLA

Extrêmement rare, l’hématome maculaire correspond à un saignement massif de la macula lorsqu’un néovaisseau est présent. Une intervention par vitrectomie peut être essayée afin de déplacer le sang accumulé sous la rétine.

DMLA sècheDMLA humide
Autres nomsAtrophiqueExsudative ou néovasculaire
CliniquePerte d’épaisseur de la maculaGonflement œdémateux de la macula
ÉvolutionLentement progressivePar poussées
VisionScotome (tache sombre)Métamorphopsies (gondolement)
TraitementSurveillance et compléments alimentairesInjections intravitréennes d’anti-VEGF
PronosticVariable, souvent correctVariable, souvent correct
Tableau comparatif des DMLA sèche et humide

Symptômes de la DMLA

Les symptômes de la dégénérescence maculaire liée à l’âge correspondent à une atteinte de la macula. On parle de syndrome maculaire. Il s’agit donc principalement d’une atteinte de la vision centrale et précise :

  • Baisse de vision
  • Métamorphopsies : déformation des lignes
  • Scotome : tache floue ou noire centrale fixe
Grille d'Amsler : image normale
Image normale
Grille d'Amsler : métamorphopsies
Métamorphopsie
Grille d'Amsler : scotome
Scotome

Surveiller soi-même sa DMLA

Regarder la grille d’Amsler ci dessus avec les 2 yeux.
Fixer le point noir central.
Cacher un œil :

  • Les lignes sont-elles déformées ?
  • Le point s’est-il élargi ?
  • Dans le cadre d’un suivi, si les symptômes étaient déjà présents, se sont-ils aggravés ?

Puis tester l’autre œil.
En cas de réponse positive aux questions précédents sur l’un des 2 yeux, une consultation rapide avec réalisation d’un OCT est souhaitable.

Causes et facteurs de risque de DMLA

La DMLA est une maladie liée à l’âge. Sa fréquence et ses complications augmentent avec le vieillissement. Cependant d’autres facteurs de risque sont retrouvés :

  • L’age est le principal facteur de risque de DMLA
  • La génétique & l’hérédité : vous aurez plus de chances d’être atteint de DMLA si des membres de votre famille en souffrent.
  • L’exposition solaire (les UV) a montré sa toxicité au long cours sur la macula.
  • L’alimentation déséquilibrée : notamment pauvre en Omega 3, vitamine C & E, en zinc & en bêtacarotène.
  • Le tabac

DMLA et lumière bleue

Certaines études suggèrent que la lumière bleue pourrait développer ou favoriser une cataracte ou des maladies de rétine comme la DMLA. Cette toxicité au long terme pour les yeux n’est pas démontrée à ce jour chez l’homme.

Prévenir la DMLA

La prévention de la DMLA repose sur la prise en charge des facteurs de risques modifiables :

  • Protection solaire.
  • Alimentation saine, équilibrée, diversifiée, riche en Omega 3.
  • Sevrage tabagique.

Dépister & diagnostiquer la DMLA

La DMLA fait l’objet de nombreuses campagnes de dépistage dans les pays développés. Les consultations de suivi annuelles passé 50-55 ans chez l’ophtalmologue permettent d’en détecter les stades précoces.

L’examen type pour le dépistage et le suivi de la DMLA se déroule ainsi :

  • Anamnèse : antécédents familiaux de DMLA et symptômes.
  • Mesure de l’acuité visuelle : vision, métamorphopsies et scotome.
  • Examen clinique : en lampe à fente et fond d’œil à la recherche de drusen.
  • OCT : le scanner de rétine permettant d’évaluer la macula en 3D.
  • +/- Angiographie : il s’agit d’un examen où l’on injecte un produit dans une veine du bras afin de colorer les vaisseaux de la rétine et démasquer le néovaisseau en cas de DMLA exsudative.
DMLA humide en OCT
DMLA humide en OCT

Évolution de la DMLA

Il n’existe pas une main des DMLA dans leur évolution et leur agressivité. Ainsi certains patients seront surveillés pendant des années en demeurant parfaitement asymptomatiques et non gênés. D’autres patients présenteront des fluctuations et une baisse de vision invalidante.

DMLA sèche

  • La DMLA sèche est la forme la plus fréquente.
  • Elle est le plus souvent peu agressive et d’évolution lente.
  • Le scotome s’élargit progressivement.
  • Aucun traitement ne permet d’améliorer la vision.
  • La forme extensive entraîne une baisse de vision parfois profonde.

DMLA humide

  • La DMLA humide est plus rare.
  • Elle évolue par à-coups et plus rapidement.
  • Les métamorphopsies apparaissent brutalement et diminuent sous traitement.
  • Les injections permettent d’améliorer la vision en début de prise en charge.
  • Plus les récidives sont fréquentes, plus la vision se dégrade rapidement.

Hématome maculaire : complication grave de la DMLA

  • L’hématome maculaire est un saignement brutal de la macula compliquant une DMLA humide.
  • Sa survenue est de sombre pronostic pour la vision car le sang est toxique pour la macula.
  • Une intervention de sauvetage par vitrectomie pour déplacer l’hématome est parfois tentée.
DMLA exsudative
DMLA humide
Formation de l’œdème

Traitements de la DMLA

Comme expliqué précédemment il existe deux types de DMLA, la forme sèche et la forme humide. Les traitements sont donc différents. Cependant dans les deux cas il faut bien comprendre que l’objectif principal est de stabiliser et empêcher l’aggravation de la maladie.
Actuellement nous savons limiter le vieillissement anormal de la macula, mais nous ne savons pas la faire rajeunir !

Traitement de la DMLA sèche

Le traitement de la DMLA sèche correspond en fait au contrôle des facteurs de risque de développement de la DMLA. Ainsi on conseille aux patients :

  • Porter des lunettes solaires ou verres teintés.
  • Alimentation saine et diversifiée : riche en Omega 3, vitamines C & E, bétacarotène, …
  • Sevrer un éventuel tabagisme.
  • Compléments alimentaires
omega 3 complément alimentaire dmla
Complément alimentaire pour la DMLA

Efficacité des compléments alimentaires

La supplémentation en Omega 3, vitamine A, C, E, zinc,… est fréquemment proposée pour la prise en charge de la DMLA sèche. L’efficacité de ces compléments alimentaires est discutée, mais ils permettraient de :

  • Ralentir l’évolution de l’atrophie de 25%
  • Réduire le risque de passer à une forme humide de 25%

La balance bénéfices-risques et l’efficacité de ces traitements est limitée. Ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, mais tout de même pris en charge par certaines mutuelles.

Traitement de la DMLA humide

  • Le traitement de la DMLA humide repose sur les injections intravitréennes d’anti-VEGF.
  • L’injection est réalisée DANS l’œil en passant derrière la pupille.
  • Elle se déroule sous anesthésie locale au cabinet.
  • Le produit permet de résorber l’œdème pour améliorer la vision, mais en aucun cas de guérir la DMLA !
  • Les injections devront être répétées à vie au rythme des récidives de l’œdème.
  • Les injections sont répétées tous les 1 à 3 mois.
injection intravitréenne ivt
Injection intravitréenne – IVT Source AAO

Les injections intravitréennes dans la DMLA

  • Définition : injection d’un médicament DANS le vitré.
  • Traitement : DMLA humide uniquement.
  • Produits : Anti-VEGF : Avastin®, Lucentis® ou Eylea®.
  • Fonction : Résorber l’œdème et améliorer la vision.
  • Traitement : A vie, tous les 1 à 3 mois.
  • Complications : endophtalmie (infection), décollement de rétine,…
DMLA humide avant et après injection en OCT
Œdème à gauche et après injection (droite)

Questions fréquentes

Non, la DMLA ne rend pas à proprement parler aveugle, le patient conserve du champ de vision et ne se retrouve pas plongé dans le noir. Cependant la DMLA atteignant la vision centrale et précise, elle entraine des malvoyances parfois profondes et handicapantes : impossibilité de conduire, puis de lire et difficultés à se déplacer.

Les premiers symptômes de la DMLA sont :

  • les métamorphopsies : lignes déformées
  • le scotome : tache sombre fixe
  • la baisse de vision

Oui et non !

La DMLA sèche se surveille, il faut en ralentir l’évolution mais on ne peut en guérir ?

La DMLA humide se traite, il est possible d’améliorer la vision en réduisant l’œdème à l’aide des injections intravitréennes.

Cependant dans les 2 cas, la maladie reste présente, elle ne peut être éradiquée.

L’évolution de la DMLA humide peut être stoppée par les injections intravitréennes d’anti-VEGF répétées de manière régulière. La DMLA sèche peut quant à elle être ralentie de 25% par la supplémentation en Omega 3 et vitamines.

La DMLA est un vieillissement accéléré et anormal de la rétine. Il y a généralement un faisceau de facteurs favorisants amenant au développement de la maladie :

  • L’âge
  • L’hérédité
  • L’exposition solaire sans protection
  • Le tabac

Impossible d’éradiquer la DMLA sèche. Une alimentation équilibrée et des compléments alimentaires peuvent être bénéfiques.

Pour la DMLA sèche, une alimentation saine, équilibrée, diversifiée, riche en Omega 3 présente un facteur protecteur. Pour la DMLA humide, pas de traitement naturel, il faut réaliser les injections !

Oui et non, la transmission n’est pas directe et systématique. Cependant avoir un parent atteint augmente votre risque statistique de présenter une DMLA.

Les injections intravitréennes sont là pour traiter l’œdème, c’est-à-dire le liquide présent dans la rétine. Hors pour la DMLA humide c’est tout l’inverse, la rétine est atrophiée, les IVT sont donc inefficaces.
Des études sont en cours afin de développer des produits ralentissant l’atrophie. Cependant aucun n’est encore sur le marché.

Non, les IVT ne font normalement pas mal. Un produit anesthésique en goutte est instillé avant de réaliser l’injection. Cependant vous sentirez que l’ophtalmologue touche votre œil !

Informations utiles, documents et administratif

Consentement – Injections Intravitréennes

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant le traitement par injection intravitréennes

Trouver un spécialiste de la DMLA

Les chirurgiens de la rétine membres de la communauté Qualidoc sont disponibles pour un rendez-vous de consultation proche de chez vous partout en France.

Dr Hugo Bourdon

Auteur

Dr Hugo Bourdon

Ophtalmologiste à Paris, le Dr Hugo Bourdon est spécialiste des interventions de cataracte, rétine, glaucome et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Hospitalier National des 15/20.
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