La DMLA est un vieillissement anormal de la rétine centrale : la macula. L’atteinte se traduit par l’agrégation de dépôts de photorécepteurs morts (drusen) altérant la vision. En se désagrégeant, les dépôts peuvent évoluer vers l’atrophie (forme sèche) ou former des vaisseaux anormaux (DMLA humide ou exsudative). Les troubles de la vue engendrés sont une baisse de vision avec une déformation des lignes (métamorphopsies) ou une tache sombre fixe (scotome). La DMLA sèche se dépiste et se surveille. La DMLA humide se traite par injections intravitréennes afin de résorber l’œdème.

DMLA
DMLA
Formation des drusens

La DMLA en bref

  • Nom complet : dégénérescence maculaire liée à l’âge
  • Définition : vieillissement maculaire anormal avec formation de dépôts de photorécepteurs
  • Formes : sèche (atrophique) ou humide (exsudative)
  • Fréquence : 8 % de la population de plus de 50 ans
  • Facteurs de risque : âgé, hérédité, exposition solaire
  • Symptômes : baisse de vision, scotome, métamorphopsies
  • Causes : âge, hérédité, UV, tabac (stress oxydatif)
  • Pronostique : variable, de la forme asymptomatique à la mal voyance
  • Evolution :
    • Forme atrophique : lente
    • Forme humide : par poussées
  • Traitements :
    • DMLA sèche : surveillance, équilibre alimentaire & compléments
    • DMLA humide : injections intravitréennes d’anti-VEGF

Qu’est-ce que la DMLA ?

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de mal voyance en France après 50 ans. Il s’agit d’un vieillissement accéléré et anormal de la rétine se traduisant par l’accumulation de dépôts nommés drusens sous la macula. Cette accumulation de matériel entraîne une déformation des lignes et une altération de la vision. Elle touche 20% des patients de plus de 75 ans, à des degrés de gravité divers.

DMLA Formation drusen
DMLAFormation de drusens (dépots)Source AAO

Les différentes formes de DMLA

La DMLA est une maladie dite dégénérative, cela veut dire qu’elle s’aggrave progressivement d’un stade débutant à des stades plus avancés. Elle peut également se compliquer d’œdème et de saignement.

La maculopathie liée à l’âge : MLA (stade de pré-DMLA)

Il s’agit d’un stade de pré-DMLA. La macula présente des drusen, mais il n’y a pas de zones d’atrophie de la rétine ni d’œdème. On ne peut donc pas encore parler de dégénérescence.

La DMLA sèche

  • Elle est également appelée DMLA atrophique.
  • Il s’agit de la forme de DMLA la plus fréquente !
  • Les récepteurs de la macula dégénèrent et la rétine s’amincit / s’atrophie.
  • Son évolution est lente avec une baisse de vision centrale progressive.
  • Il n’y a pas de traitement curatif, mais des traitements permettant de ralentir son évolution.

La DMLA humide

  • Aussi appelée DMLA exsudative, ou œdémateuse.
  • Il s’agit en fait d’une complication de la DMLA.
  • Un néovaisseau (vaisseau anormal) se met à saigner et répandre de l’œdème dans la macula.
  • Son apparition est le plus souvent brutale, avec une déformation des lignes et une baisse de vision.
  • Le traitement de référence est les injections d’anti-VEGF, un produit venant assécher le néovaisseau.

L’hématome maculaire – Complication de la DMLA

Extrêmement rare, l’hématome maculaire correspond à un saignement massif de la macula lorsqu’un néovaisseau est présent. Une intervention par vitrectomie peut être essayée afin de déplacer le sang accumulé sous la rétine.

Symptômes de la DMLA

Les symptômes de la dégénérescence maculaire liée à l’âge correspondent à une atteinte de la macula, il s’agit donc principalement d’une atteinte de la vision centrale et précise.
Ainsi on retrouve :

  • La baisse de vision.
  • Les métamorphopsies (déformation des lignes).
  • Le scotome (tache floue ou noire centrale fixe).

Afin de bien détecter soi-même les symptômes, vous pouvez cacher un œil après avoir cliqué sur l’image de gauche pour l’agrandir. En cas d’asymétrie de la vision, de déformation des lignes ou de présence d’une tache floue ou noire fixe (scotome), une consultation ophtalmologique rapide est souhaitable.

Grille d'Amsler : image normale
Image normale
Grille d'Amsler : métamorphopsies
Métamorphopsie
Grille d'Amsler : scotome
Scotome

Causes et facteurs de risque de DMLA

La DMLA est une maladie liée à l’âge. Sa fréquence et ses complications augmentent avec le vieillissement. Cependant d’autres facteurs de risque sont retrouvés :

  • La génétique & l’hérédité : vous aurez plus de chances d’être atteint de DMLA si des membres de votre famille en souffrent.
  • L’exposition solaire (les UV) a montré sa toxicité au long cours sur la macula.
  • L’alimentation déséquilibrée : notamment pauvre en Omega 3, vitamine C & E, en zinc & en bêtacarotène.
  • Le tabagisme.

En dehors de la génétique, les autres facteurs de risques peuvent être prévenus en portant des verres solaires adaptés (catégorie 3 ou 4), en adoptant une alimentation saine, diversifiée et équilibrée et en sevrant un éventuel tabagisme !

Consultation : dépister & diagnostiquer la DMLA

La DMLA fait l’objet de nombreuses campagnes de dépistage dans les pays développés. Les consultations de suivi annuelles passé 50-55 ans chez l’ophtalmologue permettent d’en détecter les stades précoces.

L’examen type pour le dépistage et le diagnostic de la DMLA se déroule ainsi :

  • Anamnèse : recherche des antécédents familiaux de DMLA & de symptômes éventuels.
  • Mesure de l’acuité visuelle : recherche œil par œil d’une baisse de vision, de métamorphopsies et d’un scotome.
  • Examen clinique : en utilisant une lampe à fente et le fond d’œil à la recherche de drusen.
  • OCT : il s’agit de l’examen de référence pour détecter et caractériser de manière précise la DMLA.
  • +/- L’angiographie : il s’agit d’un examen où l’on injecte un produit dans une veine du bras afin de colorer les vaisseaux de la rétine et démasquer le néovaisseau en cas de DMLA exsudative.
DMLA au fond d'œil
DMLA au fond d’œil
DMLA humide en OCT
DMLA humide en OCT

Évolution de la DMLA

Il n’existe pas une mais des DMLA dans leur évolution et leur agressivité. Ainsi certains patients seront surveillés pendant des années en demeurant parfaitement asymptomatiques et non gênés. D’autres patients présenteront des fluctuations et une baisse de vision invalidante. Ainsi on peut retenir :

DMLA sèche

La DMLA sèche est la forme la plus fréquente. Elle est le plus souvent peu agressive et d’évolution lente. Cependant certains patients présenteront une forme extensive au cours de leur vie, entraînant une perte de la vision centrale et une mal voyance.

DMLA humide

La DMLA humide, œdémateuse ou exsudative évolue par à-coups. Un vaisseau anormal se met à sécréter du liquide dans ou sous la rétine créant de l’œdème et déformant la vision de manière rapide. En l’absence de traitement visant à faire régresser le vaisseau et l’œdème, la vision se dégrade donc par paliers successifs.

DMLA exsudative
DMLA humide Formation de l’œdème

Complication de la DMLA : l’hématome maculaire

Une complication rare mais grave de la DMLA est l’hématome maculaire. Au lieu d’entraîner de l’œdème, le néovaisseau va saigner brutalement entraînant un hématome de la macula. Cette complication est de pronostic sombre pour la vision car le sang est toxique pour la macula. Une intervention de sauvetage par vitrectomie avec injection d’un produit liquéfiant l’hématome suivi de gaz appuyant sur l’hématome pour le déplacer permet parfois d’en limiter les séquelles.

Traitements de la DMLA

Comme expliqué précédemment il existe deux types de DMLA, la forme sèche et la forme humide. Les traitements sont donc différents. Cependant dans les deux cas il faut bien comprendre que l’objectif principal est de stabiliser et empêcher l’aggravation de la maladie. Actuellement nous savons limiter le vieillissement anormal de la macula, mais nous ne savons pas la faire rajeunir !

Traitement de la DMLA sèche

Le traitement de la DMLA sèche correspond en fait au contrôle des facteurs de risque de développement de la DMLA. Ainsi on conseille aux patients :

  • Porter des lunettes solaires ou verres teintés adaptés les jours de beau temps.
  • Conserver une alimentation saine et diversifiée riche en Omega 3, vitamines C & E, bétacarotène, …
  • Sevrer un éventuel tabagisme.

Si le patient désire compléter ces mesures de prévention, des compléments alimentaires apportant des vitamines, minéraux et oligoéléments prévenant l’évolution de la DMLA peuvent être prescrits. Leur balance bénéfices-risques étant discutée, ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.

Traitement de la DMLA humide

Le traitement de la DMLA humide repose sur les injections intravitréennes d’anti-VEGF venant faire régresser le vaisseau anormal occasionnant de l’œdème dans la macula. Il est recommandé de démarrer les traitements dans les 7 jours suivant l’apparition des symptômes si le patient a consulté à temps.

Les injections permettent de résorber l’œdème pour améliorer la vision, mais en aucun cas de guérir la DMLA ! Ainsi il faut traiter vite et fort au début du traitement puis s’adapter aux éventuelles récidives de l’œdème des patients.

Les injections intravitréennes dans la DMLA

  • Traitement : DMLA humide uniquement.
  • Produits : anti-VEGF : avastin, ranibizumab (Lucentis®) & aflibercept (Eylea®).
  • Fonction : résorber l’œdème et le néovaisseau.
  • Schéma de traitement : 3 injections espacées d’ 1 mois puis :
    • Espacement progressif des injections jusqu’à atteindre le délai de récidive : traitement proactif.
    • Ou surveillance régulière jusqu’à récidive puis nouvelle injection : traitement observationnel.
DMLA humide avant et après injection en OCT
DMLA humide avant (gauche) et après (droite) injection : l’œdème s’est résorbé
Injection intravitréenne IVT
Injection intravitréenne IVT Source AAO

Surveiller soi-même sa DMLA

Les symptômes de DMLA peuvent être autodépistés précocement par les patients. De même l’autosurveillance régulière permet de dépister une aggravation imprévue de la maladie entre deux consultations de suivi.

Autotester sa macula :

  • Regarder la grille avec les 2 yeux
    • Fixer le point noir central
  • Cacher un œil :
    • Les lignes sont-elles déformées ?
    • Le point s’est-il élargi ?
    • Dans le cadre d’un suivi, si les symptômes étaient déjà présents, se sont-ils aggravés ?
  • Tester l’autre œil

En cas de réponse positive aux questions précédents sur l’un des 2 yeux, une consultation rapide avec réalisation d’un OCT est souhaitable.

Grille d'amsler permettant l'auto test et le dépistage de la DMLA
Grille d’Amsler

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Informations utiles, documents et administratif

Consentements

Consentement – Injections Intravitréennes

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant le traitement par injection intravitréennes

Questions fréquentes.

Non, la DMLA ne rend pas à proprement parler aveugle, le patient conserve du champ de vision et ne se retrouve pas plongé dans le noir. Cependant la DMLA atteignant la vision centrale et précise, elle entraine des malvoyances parfois profondes et handicapantes : impossibilité de conduire, puis de lire et difficultés à se déplacer.

Les premiers symptômes de la DMLA sont :

  • les métamorphopsies : lignes déformées
  • le scotome : tache sombre fixe
  • la baisse de vision

Oui et non !

La DMLA sèche se surveille, il faut en ralentir l’évolution mais on ne peut en guérir ?

La DMLA humide se traite, il est possible d’améliorer la vision en réduisant l’œdème à l’aide des injections intravitréennes.

Cependant dans les 2 cas, la maladie reste présente, elle ne peut être éradiquée.

La DMLA est un vieillissement accéléré et anormal de la rétine. Il y a généralement un faisceau de facteurs favorisants amenant au développement de la maladie :

  • L’âge
  • L’hérédité
  • L’exposition solaire sans protection
  • Le tabac

Impossible d’éradiquer la DMLA sèche. Une alimentation équilibrée et des compléments alimentaires peuvent être bénéfiques.

Pour la DMLA sèche, une alimentation saine, équilibrée, diversifiée, riche en Omega 3 présente un facteur protecteur. Pour la DMLA humide, pas de traitement naturel, il faut réaliser les injections !

Oui et non, la transmission n’est pas directe et systématique. Cependant avoir un parent atteint augmente votre risque statistique de présenter une DMLA.

Les injections intravitréennes sont là pour traiter l’œdème, c’est-à-dire le liquide présent dans la rétine. Hors pour la DMLA humide c’est tout l’inverse, la rétine est atrophiée, les IVT sont donc inefficaces.
Des études sont en cours afin de développer des produits ralentissant l’atrophie. Cependant aucun n’est encore sur le marché.

Non, les IVT ne font normalement pas mal. Un produit anesthésique en goutte est instillé avant de réaliser l’injection. Cependant vous sentirez que l’ophtalmologue touche votre œil !

Dr Hugo Bourdon

Auteur

Dr Hugo Bourdon

Ophtalmologiste à Paris, le Dr Hugo Bourdon est spécialiste des interventions de cataracte, rétine, glaucome et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Hospitalier National des 15/20.
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