On parle « d’hémorragie du vitré » (ou intravitréenne) lorsque la rétine saigne à l’intérieur du globe, dans le corps vitré. Cela entraine des corps flottants et une opacification brutale de la vision. Le saignement peut-être causé par une déchirure de la rétine, le diabète, ou un traumatisme. Les traitements de l’hémorragie du vitré sont multiples : surveillance par fond d’œil ou échographie, laser, injection intravitréenne, ou opération par vitrectomie afin de laver le sang et traiter la cause.

hémorragie du vitré
Hémorragie du vitré
Source AAO

L’hémorragie du vitré en bref

  • Nom complet : hémorragie intravitréenne ou hémorragie du vitré.
  • Description : présence de sang DANS l’œil au niveau du corps vitré en AVANt du fond d’œil.
  • Fréquence : 0,7‰ français chaque année.
  • Causes : décollement du vitré, diabète, occlusion veineuse, traumatisme.
  • Symptômes : myodésopsies (pluie de suie) et baisse de vision.
  • Complications : décollement de rétine, récidive.
  • Traitements : surveillance, laser argon, injection intravitréenne, vitrectomie.

Qu’est-ce qu’une hémorragie intravitréenne ?

  • L’hémorragie du vitré traduit la présence d’un saignement dans l’œil, au sein du corps vitré, le gel présent devant la rétine au fond d’œil.
  • Le sang n’est pas visible à l’œil nu mais entraîne une pluie de corps flottants et une baisse de vision.
  • Elle est le plus souvent causée par une déchirure de la rétine ou une rétinopathie diabétique.
  • Il s’agit d’une pathologie fréquente de la rétine. Son incidence est de l’ordre de 0,7‰ français chaque année.
hémorragie du vitré
Hémorragie du vitré
Source AAO

Symptômes de l’hémorragie du vitré.

Le sang est opaque, il trouble la vision. En fonction de l’intensité du saignement les symptômes vont être légèrement différents dans leur vitesse d’apparition et leur intensité.
On retrouve ainsi :

  • Les myodésopsies : apparition de corps flottants, ou plutôt d’une pluie de suie dans l’œil.
  • La baisse d’acuité visuelle : variable, elle peut se limiter à un petit flou visuel ou causer une quasi-cécité.
Hémorragie intravitréenne
Hémorragie intravitréenne

Causes et facteurs de risque d’hémorragie du vitré

Les causes de l’hémorragie du vitré sont multiples, mais correspondent toujours au saignement d’une structure rétinienne dans le vitré.
Par ordre de fréquence on retrouve :

  • Les tumeurs vasoprolifératives
Décollement du vitré - DPV
Décollement du vitré – DPV

Conduite à tenir devant une hémorragie du vitré

La présence d’un saignement intravitréen est une urgence ophtalmologique. Le délai de consultation raisonnable afin de réaliser le premier bilan est de 24-48h. La consultation initiale va permettre d’en évaluer la sévérité, éventuellement la cause et formaliser le traitement ou le suivi.
Les examens permettant de réaliser le diagnostic sont :

  • Le fond d’œil dilaté retrouvant la présence de sang dans le corps vitré et floutant la rétine.
  • L’échographie oculaire permettant d’observer la rétine à la recherche d’une déchirure ou d’un décollement si le sang est trop dense.

Intérêt de l’échographie pour une hémorragie du vitré

L’échographie est réalisée par certains ophtalmologues, le plus souvent spécialistes de la rétine ou même spécialistes de l’imagerie de l’œil. L’échographie permet de voir à travers le sang quand celui-ci obstrue trop la vision. Ainsi l’échographie permet de rechercher une cause et des complications de l’hémorragie du vitré :

  • Identifier une déchirure de rétine.
  • Rechercher un décollement de rétine ou un hématome.
  • Éliminer la présence d’une masse tumorale (rarissime).
Surveillance d'une hémorragie du vitré par échographie, retrouvant une déchirure de rétine
Échographie oculaire

Traitement et opération de l’hémorragie du vitré

L’hémorragie du vitré doit être approchée dans sa globalité afin d’en établir la meilleure prise en charge. Certains patients seront surveillés pendant plusieurs semaines sans laser ni opération, quand d’autres seront opérés en urgence. L’ophtalmologue réfléchi donc en fonction de l’arsenal thérapeutique à disposition et la balance bénéfice risque pour le patient.
Les approches thérapeutiques peuvent donc être :

  • La surveillance simple : réalisation de fond d’œil +/- échographies répétées pour surveiller l’absence de complication le temps que le sang se résorbe.
  • Le laser : permet de traiter les déchirures de rétine et les néovaisseaux s’ils sont visibles au fond d’œil.
  • Les injections d’anti-VEGF : permettent de résorber un néovaisseau, stopper son saignement s’il n’est pas visible au fond d’œil.
  • La vitrectomie : permet de laver le sang de manière radicale, traiter l’origine du saignement.

Faut-il boire abondement après une hémorragie du vitré ?

Boire abondamment et laver l’œil ne permettent pas de résorber plus rapidement le sang présent dans le vitré. Bien qu’il s’agisse d’un conseil régulièrement donné, aucune preuve scientifique n’a permis de démontrer leur efficacité.

Traiter l’hémorragie du vitré en fonction de sa cause

Nous verrons ici comment raisonner sur la prise en charge en fonction de la cause :

  • Déchirure de rétine & décollement du vitré :
    • Visible au fond d’œil : laser entourant la déchirure et surveillance répétée par fond d’œil.
    • Invisible au fond d’œil : surveillance de la rétine par échographie + fond d’œil et laser dès que la déchirure devient visible. Ou vitrectomie si le sang se résorbe trop lentement (délai de 5 à 10 jours).
  • Décollement de rétine :
    • En cas de décollement de rétine associé à une hémorragie du vitré, l’opération doit être réalisée en urgence.
  • Rétinopathie diabétique :
    • Avec laser rétinien ancien : si une panphotocoagulation est déjà présente, il est possible de surveiller la rétine pendant 3 semaines. Une injection intravitréenne peut accélérer la résorption du sang.
    • Sans laser rétinien : une injection intravitréenne de préparation suivie d’une vitrectomie avec réalisation de laser peropératoire est indiquée sous 5 à 10 jours.
  • Occlusion veineuse ou néovaisseau : une surveillance rapprochée peut être observée pendant 7 à 30 jours. En cas d’absence de résorption du sang, une injection intravitréenne de préparation suivie d’une vitrectomie avec réalisation de laser peropératoire sont indiqués.
  • Traumatisme oculaire : une surveillance de la rétine par échographie ou fond d’œil est nécessaire jusqu’à résorption du sang. En l’absence de résorption une vitrectomie est réalisée.

Cas particulier du décollement de rétine : en cas de décollement de rétine compliquant l’hémorragie du vitré, il faut réaliser une vitrectomie en urgence afin de recoller la rétine.

Récupération & pronostic après une hémorragie du vitré

La récupération visuelle en cas d’hémorragie du vitré dépend de sa cause. En effet ce sont les séquelles de l’origine du saignement qui altèrent la récupération visuelle. On peut retenir :

  • Déchirure de rétine : récupération totale, corps flottants résiduels.
  • Décollement de rétine : récupération totale si macula non décollée, partielle si macula décollée.
  • Traumatisme : récupération totale avec corps flottants résiduels en l’absence de complication surajoutée.
  • Diabète et occlusion veineuse : séquelles en cas d’œdème maculaire associé.

Les autres hémorragies oculaires

Les saignements oculaires peuvent se loger dans différentes structures de l’œil. L’hémorragie sous conjonctivale est de loin le saignement oculaire le plus fréquent et le plus bénin. D’autres hémorragies, plus rares, sont plus complexes à traiter.

Hémorragie sous conjonctivale

  • L’hémorragie sous conjonctivale traduit un saignement à la surface de l’œil.
  • Il s’agit de l’hémorragie oculaire la plus fréquente.
  • Elle est impressionnante mais quasiment toujours bénigne.
  • Elle n’a le plus souvent pas de cause retrouvée.
  • Un traumatisme, une hypertension artérielle, du sang trop fluide, ou une fragilité vasculaire sont des facteurs favorisants.
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Hémorragie sous conjonctivale

Hyphéma

  • L’hyphéma est un saignement au niveau du segment antérieur de l’œil.
  • Le sang est présent au niveau de l’iris, entre la cornée et le cristallin.
  • Il est le plus souvent visible à l’œil nu, formant un liseré rouge à la partie inférieure de l’œil.
  • L’hyphéma est le plus souvent d’origine traumatique, après une compression ou une projection oculaire.
hyphéma
Hyphéma – Sang devant la pupille

Hémorragie rétinienne

La rétine est un organe gorgé de vaisseaux. Lorsque celle-ci saigne, le sang diffuse le plus souvent dans le corps vitré, donnant une hémorragie intravitréenne. Plus rarement, ce sang peut s’accumuler dans les couches de la rétine. On parle d’hémorragie rétinienne. Les principaux facteurs déclenchant d’hémorragie rétinienne sont le diabète, les occlusions veineuses, et les traumatismes oculaires.

Hémorragie maculaire

La dégénérescence maculaire liée à l’âge sous sa forme humide, est causée par un néovaisseau maculaire. Ce vaisseau anormal, est le plus souvent responsable d’une diffusion lente de liquide, et d’un œdème maculaire. Plus rarement ce vaisseau peut rompre et saigner brutalement. Il s’agit de l’hématome maculaire, une complication grave de la DMLA.

Syndrome de Terson

Le syndrome de Terson est une atteinte rare mais grave de la rétine et du cerveau. Le patient présente dans le cadre de ce syndrome une hémorragie du vitré souvent bilatérale, associé à une hémorragie méningée (enveloppe du cerveau). Il s’agit en fait d’un accident vasculaire cérébral hémorragique associé à un saignement dans les yeux, dont le mécanisme physiopathologique est encore mal compris.

Questions fréquentes.

Il n’existe pas de différence entre ces trois termes. En effet, l’hémorragie du vitré, l’hémorragie vitréenne et l’hémorragie intravitréenne sont trois synonymes pour décrire un saignement à l’intérieur du corps vitré.

Il existe plusieurs types de saignements oculaires. En cas d’hémorragie sous conjonctivale, il n’existe pas de traitement simplement des collyres hydratant afin de réduire la gêne.
Pour les saignements intraoculaires, la surveillance initiale est le plus souvent la règle. Parfois une intervention chirurgicale afin de laver le sang est nécessaire. Il s’agit le plus souvent d’une technique de vitrectomie.

Devant une hémorragie du vitré répétée, il faut absolument en trouver la cause : polype, néovaisseau difficilement visible,…

Les examens complémentaires peuvent être :

  • une angiographie rétinienne notamment en cas de diabète
  • une UBM (échographie haute fréquence) en cas d’antécédent de chirurgie de la cataracte

En cas d’hémorragie du vitré, l’urgence est de consulter afin d’en faire le bilan : cause et retentissement. Un fond d’œil est indispensable et doit parfois être accompégné d’une échographie si la rétine n’est pas bien visible.

Le traitement naturel de l’hémorragie du vitré est la surveillance, il s’agit en fait de l’attitude la plus souvent retenue en cas de décollement du vitré hémorragique.

Oui ! Le sang est malheureusement DANS l’œil et non à sa surface, il n’est donc pas visible.

Non, il s’agit d’une idée reçue, le sang partira à la même vitesse en maintenant un hydratation normale.

Informations utiles, documents et administratif

Consentement

Vitrectomie – Consentement

Recommandations de la Société Française d’Ophtalmologie (SFO) sur la vitrectomie.

Trouver un spécialiste de la rétine

Les chirurgiens de la rétine membres de la communauté Qualidoc sont disponibles pour un rendez-vous de consultation proche de chez vous partout en France.

Dr Hugo Bourdon

Auteur

Dr Hugo Bourdon

Ophtalmologiste à Paris, le Dr Hugo Bourdon est spécialiste des interventions de cataracte, rétine, glaucome et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Hospitalier National des 15/20.
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