L’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) ou d’une de ses branches (OBVR) correspond à la formation d’un caillot (thrombose) d’un ou plusieurs vaisseaux de la rétine. Les occlusions veineuses surviennent brutalement et ne préviennent pas. Elles se traduisent par un flou visuel total ou partiel d’apparition brutale sur un œil. Elles peuvent engendrer un œdème ou une souffrance de la rétine nécessitant une prise en charge spécialisée. Le traitement repose sur la gestion du risque cardiovasculaire, la surveillance, les injections intra oculaires et le laser.

occlusion de la veine centrale de la rétine
Occlusion de la veine centrale de la rétine – Source AAO

Les occlusions veineuses rétiniennes en bref

  • Nom complet : occlusion de la veine centrale de la rétine ou thrombose oculaire ou OVCR
  • Définition : engorgement sanguin par thrombose d’une veine de la rétine
  • Fréquence : 1‰ à 0,1‰ par an
  • Facteurs de risque : âge, hypertension artérielle et oculaire, trouble de la coagulation
  • Symptômes : baisse de vision, déformation des images, tache sombre
  • Pronostique : variable, d’aucune séquelle à la cécité
  • Évolution : œdème et souffrance de la rétine, parfois résorption spontanée
  • Traitements : surveillance, injections intravitréennes, laser Argon

Qu’est-ce qu’une occlusion de la veine centrale de la rétine ?

  • Les occlusions veineuses correspondent à un ralentissement brutal de la circulation dans une veine de la rétine.
  • Il est possible de parler de thrombose veineuse. Par analogie, l’OVCR est une phlébite sur une veine de la rétine.
  • L’engorgement veineux entraîne une souffrance de la rétine entraînant de l’œdème ou de la nécrose rétinienne.
  • Les occlusions veineuses se traduisent par une baisse de vision brutale emportant tout ou partie du champ de vision.
  • Elles ne concernent le plus souvent qu’un seul œil, chez des patients de plus de 50 ans souffrant d’un glaucome ou d’une hypertension artérielle.
occlusion de la veine centrale de la rétine
OVCR – Source AAO

Occlusion veineuse : la veine reste-t-elle bouchée ?

  • Lors d’une occlusion veineuse, la veine s’occlut et se reperméabilise (débouche) seule très rapidement.
  • Il n’y a pas besoin de traitement pour « déboucher » la veine.
  • La prise en charge repose sur le traitement du retentissement.

Symptômes

Les symptômes des occlusions veineuses correspondent à une atteinte de la macula ou d’une partie périphérique du champ visuel, il peut donc soit s’agir d’une atteinte de la vision centrale et précise, soit d’un flou visuel dans une partie du champ de vision périphérique.
Ainsi on retrouve :

  • La baisse de vision
  • Les métamorphopsies (déformation des lignes)
  • Le scotome central
  • L’amputation relative du champ visuel

Afin de bien distinguer soi-même les symptômes, il faut se cacher l’œil sain et regarder l’image de gauche avec l’œil atteint.
En cas d’asymétrie de la vision, de déformation des lignes ou de présence d’une tache floue ou noire fixe (scotome), une consultation ophtalmologique rapide est souhaitable.

grille d'amsler normale
Grille d’Amsler normale
grille d'amsler metamorphopsies
Métamorphopsies
scotome central vision tache noire fixe
Scotome central
scotome périphérique amputation du champ visuel
Scotome périphérique
Amputation du champ visuel

Complications des occlusions veineuses

  • Les principales complications des occlusions veineuses sont liées à l’ischémie de la rétine.
  • Le développement de néovaisseaux entraîne un risque de saignement dans le vitré l’hémorragie du vitré.
  • L’envahissement du système de régulation de la tension oculaire par les néovaisseaux entraînant une poussée de tension : le glaucome néovasculaire.

Causes et facteurs de risque d’OVCR

Les occlusions veineuses résultent le plus souvent d’une accumulation de facteurs de risques.
Il faut considérer l’occlusion veineuse comme une alerte devant entraîner un bilan cardiovasculaire auprès du médecin traitant et d’un cardiologue, afin d’éviter la survenue d’autres événements généraux non ophtalmologiques : infarctus, AVC, …

Les principaux facteurs de risques sont :

  • L’âge : la fréquence des occlusions augmente entre 55 & 65 ans.
  • L’hypertension artérielle (HTA).
  • Le diabète.
  • Le tabagisme.
  • L’apnée du sommeil.
  • L’hypertonie oculaire : il n’est pas rare de diagnostiquer un glaucome chez les patients présentant une occlusion veineuse.

Cas particulier de l’occlusion veineuse du patient jeune ( < 50 ans)

L’OVCR du patient jeune doit faire rechercher un trouble de la coagulation.

  • Recherche d’antécédents familiaux de phlébite, occlusion veineuse, embolie pulmonaire.
  • Bilan sanguin : bilan de coagulation et recherche de déficit génétique en agents anticoagulants.

Diagnostic et bilan

L’occlusion de la veine centrale de la rétine entraîne une baisse de vision brutale et parfois profonde. Le diagnostic se fait donc sous le coup de l’urgence.
Les occlusions de branches sont-elles plus insidieuses et donc souvent diagnostiquées lors d’une visite de contrôle où les patients font part d’une gêne visuelle.
L’examen type pour diagnostiquer et évaluer le retentissement d’une occlusion veineuse rétinienne se déroule ainsi :

  • Fond d’œil : recherche de dilatations veineuses et d’hémorragies de la rétine.
  • OCT : l’augmentation en épaisseur de la rétine traduit un œdème maculaire
  • +/- L’angiographie : un colorant est injecté dans une veine du bras et diffuse dans tout le corps. Il est possible d’analyser de manière dynamique le retentissement vasculaire : le colorant n’atteint pas les zones d’ischémie et diffuse (suinte) dans les zones œdématiées.
obvr occlusion de branche veineuse rétinienne en angiographie
OBVR – Angiographie
oct ovcr Œdème maculaire
OCT – OVCR – Œdème maculaire

Bilan cardiovasculaire

  • Le bilan de risque cardiovasculaire doit être réalisé s’il n’a jamais été fait.
  • Il est le plus souvent coordonné par le médecin traitant ou le cardiologue.
  • Il est composé d’un bilan sanguin (diabète, cholestérol), d’un examen du cœur et des vaisseaux de coup (doppler des TSA).

Formes d’occlusions veineuses

Les occlusions veineuses se classifient par leur géographie d’atteinte de la rétine et leur retentissement sur la rétine.

Classification par atteinte géographique

On distingue :

  • L’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) : se traduisant par une occlusion totale de toutes les veines rétiniennes.
  • L’occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) : une seule portion d’une veine est atteinte.

Classification par retentissement

Le ralentissement circulatoire cause un encombrement des vaisseaux et une diminution des apports en oxygène.
Il existe donc 2 principales formes d’occlusions :

  • Œdémateuse : le ralentissement veineux engorge la veine qui sécrète de l’œdème dans la rétine.
  • Ischémique : le ralentissement circulatoire diminue les apports en oxygène de la rétine causant une souffrance de celle-ci.
ovcr occlusion de la veine centrale de la rétine schéma
OVCR
obvr occlusion d'une branche veineuse de la rétine schéma
OBVR

Traitement : laser et injections

  • Les occlusions veineuses évoluent sous forme sèche (ischémique), sous forme humide (œdème) et parfois sous forme mixte (les deux).
  • Il n’est pas rare de temporiser le premier mois d’une occlusion veineuse afin d’évaluer la résorption spontanée de l’œdème est des hémorragies. On parle de surveillance.
  • En cas d’échec les traitements sont mis en place :

Injection intravitréenne : traitement de l’œdème

Le traitement de l’œdème lors des occlusions veineuses repose donc sur les injections intravitréennes (intraoculaires).
Les produits utilisés sont :

  • Anti-VEGF : ranibizumab (Lucentis®), Aflibercept (Eylea®) ou bevacizumab (Avastin)
  • Corticoïdes : l’implant de dexaméthasone (Ozurdex®)

Les injections sont le plus souvent réalisées de manière répétée afin de résorber l’œdème et le stabiliser.
Elles sont ensuite espacées progressivement.
Il est rare qu’une seule injection suffise à traiter définitivement l’œdème, la récidive et le traitement d’entretien sont la règle.

Œdème maculaire avant ivt
Œdème maculaire AVANT IVT
Œdème maculaire résorbé après ivt
Œdème maculaire résorbé APRES IVT

Laser Argon rétinien : traitement de l’ischémie

  • Les zones de rétine souffrant d’ischémie sont à haut risque de complication.
  • Pour compenser le déficit d’apport en oxygène, la rétine crée des néovaisseaux anarchiques, susceptibles de saigner et décoller la rétine.
  • Il faut cautériser les zones de rétine et les potentiels néovaisseaux, avant que ceux-ci n’occasionnent des complications !
  • On parle de photo coagulation sectorielle ou sélective au laser argon : seules les zones d’ischémie documentées sont traitées par le laser.
  • Le reste de la rétine périphérique est laissé.
ivt occlusion veineuse rétinienne
IVT pour occlusion veineuse Source AAO

Cas particulier du laser focal sélectif

  • Certains œdèmes sont résistants aux injections intravitréennes ou en nécessitent de manière beaucoup trop fréquente.
  • Dans cette situation, il est parfois possible de réaliser un laser micro dosé sur un vaisseau dilaté (micro-anévrisme) à l’origine de l’œdème afin de l’aider à se résorber.
  • Pour cela l’anévrisme doit être éloigné du centre de la vision.

Surveiller soi-même sa macula

La récidive de l’œdème dans les occlusions veineuses peut-être autodépisté précocement par les patients et permet d’avancer une consultation de suivi si nécessaire.

Autotester sa macula :

  • Regarder la grille avec les 2 yeux
    • Fixer le point noir central
  • Cacher un œil :
    • Les lignes sont-elles déformées ?
    • Le point s’est-il élargi ?
    • Dans le cadre d’un suivi, si les symptômes étaient déjà présents, se sont-ils aggravés ?
  • Tester l’autre œil

En cas de réponse positive aux questions précédents sur l’un des 2 yeux, une consultation rapide avec réalisation d’un OCT est souhaitable.

grille d'amsler normale
Grille d’Amsler

Questions fréquentes

Non, il est extrêmement rare qu’une occlusion veineuse entraîne la perte d’un œil, encore moins la perte de 2 yeux.

Les premiers symptômes d’OVCR sont :

  • la baisse de vision
  • les métamorphopsies : lignes déformées
  • le scotome : tache sombre fixe

Oui et non !

L’œdème et l’ischémie se traitent, mais la souffrance engendrée sur la rétine nécessite une surveillance et parfois des traitements réguliers.

Les principaux facteurs de risques causant une occlusion veineuse sont liés au risque cardiovasculaire. Ainsi on retrouve

  • L’âge
  • L’obésité
  • L’apnée du sommeil
  • Le diabète & le cholestérol
  • Le tabac

Un glaucome ou une hypertonie oculaire sont fréquemment retrouvés également.

Chez le patient jeune ( < 50 ans), des troubles de la coagulation (thrombophylie) doivent être recherchés.

Impossible d’éradiquer et guérir une OVCR, il faut réaliser les traitements appropriés par injections et/ou laser afin de diminuer au maximum le retentissement.

Nombre d’occlusions veineuses se résorberont seules. La prise en charge du risque cardiovasculaire diminue les risques de complication. Cependant un suivi régulier et la réalisation du laser en cas d’ischémie sont indispensables.

Oui et non. En cas d’antécédents familiaux de troubles de la coagulation, il n’est pas rare d’avoir plusieurs membres d’une famille touchée. Dans la forme classique liée à l’âge et au risque cardiovasculaire, il n’existe pas de forme héréditaire.

Informations utiles, documents et administratif

Consentements

Consentement – Injections Intravitréennes

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant le traitement par injection intravitréennes

Consentement – Laser argon rétine

Consentement officiel de la Société Française d’Ophtalmologie pour le traitement des pathologies de la rétine au laser Argon.

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Dr Hugo Bourdon

Auteur

Dr Hugo Bourdon

Ophtalmologiste à Paris, le Dr Hugo Bourdon est spécialiste des interventions de cataracte, rétine, glaucome et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Hospitalier National des 15/20.
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