La vitrectomie est la principale technique chirurgicale pour les opérations de la rétine. Il s’agit de la seule technique opératoire permettant au chirurgien de traiter la rétine et la macula en rentrant des micro-instruments dans l’œil. Les interventions se déroulent le plus souvent sous anesthésie locale (péribulbaire) et sont indolores. Après la mise en place de 3 guides de la taille d’une tête d’épingle, une lentille est placée sur l’œil afin de regarder au travers de la pupille. La rétine et le vitré sont éclairés à l’aide d’une lumière et le vitré est progressivement aspiré à l’aide d’un aspirateur microscopique : le vitréotome. Une fois le vitré retiré, les traitements de la rétine et de la macula peuvent être réalisés (pelage, laser, cautérisation,…). En fin d’intervention, de l’air filtré, du gaz purifié ou du silicone sont injectés dans l’œil afin d’aider la rétine à cicatriser, on parle de tamponnement. L’intervention ne nécessite le plus souvent pas de suture.

Décollement de rétine - Opération
Vitrectomie
Source AAO

La vitrectomie en bref

  • Nom complet : Vitrectomie +/- pelage, laser et tamponnement
  • Déroulement : aspiration du vitré puis traitement de la rétine et de la macula
  • Durée : 30 à 60 minutes par œil
  • Intervention bilatérale : non, 1 mois d’écart entre 2 yeux (hors urgence)
  • Anesthésie : locale dite péribulbaire, consultation préopératoire
  • Jeûne : ne pas avoir mangé, ni bu, ni fumé 6 heures avant
  • Séjour : ambulatoire
  • Douleurs peropératoires : nulles
  • Douleurs postopératoires : légères
  • Traitement postopératoire : collyres + antalgiques
  • Récupération visuelle : vision trouble jusqu’à disparition de l’air ou du gaz
    • Air : 5 à 8 jours / Gaz : 3 à 6 semaines
  • Vision optimale : 1 à 3 mois (fonction de la pathologie)
  • Reprise de la conduite : 3 semaines
  • Arrêt de travail : 7 à 30 jours (fonction de la pathologie)

Qu’est-ce que l’opération de la rétine par vitrectomie 3 voies (V3V) ?

L’opération de la rétine et de la macula par vitrectomie consiste à aspirer le gel remplissant l’œil et flottant devant la rétine : le vitré. Une fois retiré, le chirurgien peut accéder en sécurité à la rétine et à la macula afin de réaliser les traitements nécessaires : laser, pelage d’une membrane, cautérisation d’un saignement ou d’une déchirure. Il s’agit de la technique de référence pour les opérations de la rétine.
Le terme vitrectomie désigne l’action de couper et aspirer le vitré pour accéder à la rétine. Trois voies car il faut compter 3 instruments lors de l’intervention : le vitréotome pour couper et aspirer le vitré, la lumière pour voir la rétine et le vitré et le terminal d’infusion pour compenser l’aspiration du vitréotome (sans quoi l’œil deviendrait tout mou).

Maladies de la rétine opérables par vitrectomie

Les atteintes de la rétine pouvant être opérées par vitrectomie sont :

Séjour et anesthésie

Séjour

Le séjour hospitalier est dit « ambulatoire » cela veut qu’il n’est pas nécessaire de passe une nuit à la clinique ou l’hôpital. Le retour se fait avec un proche, un accompagnant ou en taxi, auquel cas un proche doit être présent au domicile lors du retour. Le temps moyen passé à la clinique est de 3 à 6 heures.

Quelle anesthésie pour une opération de la rétine ?

L’opération de la rétine par vitrectomie nécessite une anesthésie locale de tout le globe. Il s’agit le plus souvent d’une anesthésie péribulbaire : un anesthésiant est instillé autour du globe afin d’anesthésier l’œil et empêcher les mouvements involontaires de l’œil. En cas d’anxiété l’anesthésiste réalise une sédation afin de détendre le patient. Une consultation d’anesthésie et un jeûne de 6 heures préopératoire sont donc à respecter.
A noter de rares interventions de la rétine se déroulent maintenant sous anesthésie dite « locale pure ». Sans consultation d’anesthésie préalable, sans jeune préopératoire, sans anesthésiste en salle d’opération et sans complément de sédation possible en cas d’anxiété. Seules des gouttes de collyre anesthésiant d’oxybuprocaïne et une anesthésie péri oculaire dite sous-ténonienne sont réalisés avant de démarrer l’opération. Une sélection soigneuse des patients est nécessaire avant de réaliser l’intervention dans ces conditions.

Préparer sa chirurgie de rétine

  • Prise de contact avec la mutuelle : envoyer les devis d’intervention et d’hospitalisation.
  • L’heure de présentation à la clinique est généralement communiqué la veille de l’intervention.
  • En cas de traitements chroniques l’anesthésiste indique lesquels continuer et lesquels arrêter en vue de l’opération
  • Le jour de l’intervention, prendre une douche avec shampoing au savon doux ou à la bétadine
  • Se présenter en avance à la clinique afin de réaliser les formalités d’admission avant d’être installé en chambre.
  • Respecte le jeûne préopératoire : ne pas manger, ni boire, ni fumer dans les 6 heures précédant l’opération.

Cas particulier des urgences : décollement de rétine

Le décollement de rétine et certaines hémorragies du vitré rentrent dans le cadre des chirurgies d’urgence. La prise en charge est donc légèrement modifiée.

  • Il n’y a pas besoin de délai de réflexion avant l’intervention.
  • La consultation d’anesthésie est réalisée le jour de l’intervention, parfois directement au bloc opératoire.
  • Les frais d’hospitalisation et d’intervention sont envoyés à la mutuelle après l’intervention.

Déroulement d’une opération de la rétine par vitrectomie

L’opération de la rétine par vitrectomie consiste à retirer le vitré à l’aide de 3 guides.
Les traitements de la rétine et de la macula sont ensuite réalisés : laser ou cautérisation d’une déchirure, pelage d’une membrane épirétinienne, ablation d’une traction ou d’un trou maculaire,…
Les opérations durent 30 à 60 minutes en moyenne.

Les étapes précédant l’opération de la rétine

L’opération se déroule au bloc opératoire. Le patient est amené de sa chambre à la salle de préparation par un brancardier, avant d’être pris en charge par une infirmière anesthésiste (IADE) et l’anesthésiste, puis par l’infirmière de bloc (IBODE) qui prépare le patient pour le chirurgien.

À l’arrivée à la clinique, les formalités administratives sont réalisées au service des admissions : contrôle de l’identité, sécurité sociale et mutuelle.

Le patient est ensuite installé en chambre avant l’intervention.

  • Une infirmière réalise de nouvelles vérifications : identité, coté opéré, tension artérielle, …
  • Un pyjama de bloc est ensuite fourni au patient afin de respecter les règles d’hygiène
  • Les premiers collyres : anesthésique et mydriatique (pour dilater l’iris) sont instillés

Une fois le patient prêt, le brancardier amène le patient au bloc opératoire :

  • Le patient est installé allongé sur un brancard d’ophtalmologie. La tête est installée dans un appuie-tête spécifique à l’ophtalmologie, confortable et enveloppant.
  • L’infirmière d’anesthésie pose une perfusion et installe les éléments de surveillance : électrodes et brassard à tension.
  • L’anesthésiste réalise ensuite l’anesthésie locale (péribulbaire) : le produit anesthésique est injecté autour de l’œil.
  • Pendant que le produit anesthésique commence à agir, le transfert en salle d’opération est réalisé sur le brancard.

Une fois arrivés en salle d’opération, place au chirurgien et son assistant :

  • Le visage et l’œil sont désinfectés avec de la bétadine® ophtalmique.
  • Un champ stérile ne laissant apparaître que l’œil à opérer est installé.
  • Les cils sont protégés et un insert permettant de garder l’œil ouvert (blépharostat) est mis en place.

Les étapes opératoires de la vitrectomie

Une fois prêt & installé en salle opératoire, le chirurgien peut commencer. Les interventions de rétine par vitrectomie durent 30 à 60 minutes.

Afin d’accéder à la rétine, le chirurgien met en place 3 guides appelés trocarts permettant de passer les instruments.

  • Le guide inférieur est destiné au terminal d’infusion, il permet de maintenir les flux de pression dans l’œil.
  • Les 2 trocarts supérieurs permettent de passer les instruments : la lumière, le vitréotome, le laser ou les micro pinces.

Afin de traiter la rétine et a la macula, il faut retirer le gel présent devant : le vitré.

  • Le chirurgien dépose une lentille sur l’œil afin de voir à travers la pupille.
  • Une lumière interne (endolumière) est entrée dans l’œil au travers d’un des guides.
  • Au travers de l’autre guide, un micro-aspirateur appelé vitréotome est inséré par le second guide. Le vitré est progressivement aspiré.

À chaque pathologie sa prise en charge, ainsi pour :

  • Une membrane épirétinienne : la membrane est colorée puis pelée à l’aide d’une micropince.
  • Un décollement de rétine : le liquide sous la rétine est aspiré, et la déchirure cautérisée
  • Un trou maculaire : la macula est assouplie en retirant sa couche la plus superficielle, la limitante.
  • Une hémorragie du vitré : du laser est réalisé sur l’origine du saignement.

Une fois le traitement de la rétine et de la macula réalisé, le chirurgien vérifie que l’ensemble de la rétine soit saine.

Afin de faciliter la cicatrisation de la rétine, de l’air filtré, du gaz purifié ou du silicone est injecté dans l’œil.

  • L’air et le gaz partent seuls, le silicone devra lui être retiré quelques mois après.
  • Quand l’air ou le gaz s’évaporent, ils sont remplacés naturellement par un pseudo-vitré secrété par l’œil.

Une fois la rétine traitée il n’y a plus qu’à retirer les guides :

  • Les 3 trocarts sont retirés un à un
  • Les incisions étant microscopiques, il n’est pas systématiquement nécessaire de réaliser une suture. On parle d’incision auto-étanche.
  • Une pommade antibiotique anti-inflammatoire est déposée sur l’œil.
  • Un pansement en coton et une coque de protection sont fixés au sparadrap. Il conviendra de les retirer le lendemain matin.

Opération par vitrectomie

  • Hospitalisation : ambulatoire
  • Jeun à respecter : oui
  • Anesthésie : consultation préalable & anesthésie péribulbaire
  • Pathologies traitées : membrane épirétinienne, traction & trou maculaire, décollement de rétine
  • Taponnement postopératoire : optionnel par air ou gaz
  • Suites opératoires : absence de vision pendant le tamponnement, disparition du tamponnement progressive
  • Récupération : fonction de la pathologie

Soins et convalescence après vitrectomie

Après l’opération place au retour à domicile et à ses consignes.

Traitement postopératoire

A la fin de l’intervention, l’ophtalmologue instille les premiers traitements postopératoires avant de faire le pansement. Il convient donc de démarrer les traitements postopératoires le lendemain matin de l’opération.

  • Porter la coque de protection la nuit pendant 1 semaine
  • Laver l’œil avec du sérum physiologique & une compresse chaque matin pendant 7 à 15 jours.
  • Instiller les collyres pendant 1 mois
    • Anti-inflammatoire + antibiotique : gouttes combinées type Tobradex® ou Chibrocadron®.
    • Hypotonisants : pour éviter les poussées de tension oculaire (ex : Azarga®, Simbrinza®, Cosidime®,…).
    • Hydratants : limitent la sensation de grain de sable et soulagent l’œil.
  • Prendre les cachets :
    • Antalgiques : Paracetamol en cas de douleur, 1 à 3 comprimés par jour espacés de 8 heures
    • Hypotonisants : Diamox® et Diffu-K sont parfois utilisés pendant 5 à 7 jours chez le patient à haut risque d’hypertonie oculaire.

Positionnement postopératoire

Le positionnement postopératoire est primordial lors du traitement des pathologies de la rétine. La consigne est le plus souvent notée sur l’ordonnance.
En fonction des pathologies, le positionnement n’est pas le même :

  • Décollement de rétine :
    • Il faut dormir du côté inverse de la déchirure afin de laisser le gaz appuyer dessus
    • En cas de doute mieux vaut dormir sur le ventre
  • Trou maculaire : dormir sur le ventre pendant 7 à 10 jours pour que le gaz appuie sur le trou
  • Membrane : pas de positionnement
  • Hemorragie du vitré : pas de positionnement en l’absence de déchirure de rétine

Des packs d’aide au positionnement peuvent être loués si besoin.

Tamponnement, vision & arrêt de travail après vitrectomie

Après les interventions par vitrectomie, le chirurgien laisse le plus souvent de l’air ou du gaz dans l’œil afin de réduire le risque d’infection, laisser cicatriser la rétine et réguler les tensions oculaires postopératoires.

La présence d’air ou de gaz dans l’œil empêche la vision, vous ne verrez donc qu’une main qui bouge devant le visage après l’opération. La vision va ensuite se dégager progressivement de haut en bas au fur et à mesure que le gaz disparaît.

La vision réapparaît à la vitesse suivante :

  • Air : 7 à 10 jours
  • Gaz SF6 : 15 à 20 jours
  • Gaz C2F6 : 25 à 30 jours
  • Gaz C3F8 : 35 à 45 jours
  • Silicone : vision floue jusqu’au retrait du silicone (au bloc opératoire)
Disparition du tamponnement
Disparition du tamponnement

Opération de la rétine et altitude

Après une opération, de l’air, du gaz ou du silicone sont injectés dans l’œil afin d’aider la rétine à cicatriser.
L’air et le gaz étant expansifs en altitude, il est formellement contre-indiqué de voyager en avion ou séjourner à plus de 1000 m d’altitude tant qu’une bulle d’air ou de gaz sont présents.
Concernant le silicone, il est possible de voyager dès le lendemain.

Un arrêt de travail de 10 à 30 jours en fonction de la pathologie traitée et du métier est généralement prescrit.

Les chirurgiens de la vitrectomie de la communauté

Les chirurgiens de la rétine membres de la communauté Qualidoc sont disponibles pour un rendez-vous de consultation proche de chez vous partout en France.

Questions fréquentes

La vitrectomie est indiquée en urgence dans les décollements de rétine, en urgence relative dans les trous maculaires et les hémorragies du vitré et sans urgence en cas de membrane épirétinienne.

La vision après une vitrectomie est extrêmement floue. En effet la présence d’un tamponnement gazeux (air ou gaz expansif) brouille fortement la vision au point de ne percevoir que les formes.

Le tamponnement se dissipe progressivement laissant réapparaître la vision du haut vers le bas. La récupération visuelle est fonction de la pathologie initiale traitée.

Toutes les interventions nécessitant l’entrée d’instruments dans la cavité vitréenne doivent être précédées d’une vitrectomie. En effet le vitré est formé de fibres qui s’enchâssent dans la rétine. Si celles-ci ne sont pas coupées en début d’intervention, les tractions des instruments sur les fibres risquent de créer des déchirures de rétine et un décollement de la rétine, complication grave des opérations de rétine.

Pas systématiquement. La lumière étant très intense durant l’intervention, les patients sont le plus souvent éblouis. Parfois les patients discernent les ombres des instruments se déplaçant dans l’œil.

Il faut compter environ 10 jours de convalescence après une vitrectomie pour membrane, et 20 à 30 après une intervention pour décollement de rétine ou trou maculaire.

Oui absolument, du gaz ou de l’air sont fréquemment laissés dans l’œil et se dissipent seuls.

Le terme de pelage est le plus souvent destiné au traitement des membranes et des trous maculaires, il désigne le retrait à la pince de la membrane épirétinienne et de la limitante (couche la plus superficielle de la rétine), responsables des troubles de la vision.

Le positionnement est recommandé après les opérations de décollement de rétine et les trous maculaires.

En cas de trou maculaire le positionnement est systématiquement face vers le sol (= tête parallèle au sol)

En cas de décollement de rétine, il faut que le tamponnement appuie sur la déchirure, le chirurgien met donc en consigne le positionnement sur l’ordonnance ou le compte rendu. En l’absence de consignes, il est préférable de maintenir la tête face vers le sol jusqu’au contrôle avec le chirurgien.

Dr Hugo Bourdon

Auteur

Dr Hugo Bourdon

Ophtalmologiste à Paris, le Dr Hugo Bourdon est spécialiste des interventions de cataracte, rétine, glaucome et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Hospitalier National des 15/20.
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2 commentaires

  1. si je ne veux pas subir une vitrectomie, que se passe-t-il?
    est-ce que je perdrai la vue se l’oeil affecter?
    si oui je peux vivre avec un seul oeil
    Merci de me répondre
    mon spécialiste des yeux ne me dis rien

    1. Bonjour,
      Tout dépend de la pathologie pour laquelle vous devez être traitée. En effet un décollement de rétine nécessite une vitrectomie afin de sauver l’oeil. Au contraire une membrane epiretinienne ne présente généralement pas de critères d’urgence.
      En l’état il est préférable de reposer calmement la question à votre chirurgien ou confier votre œil à un chirurgien répondant à vos questions.

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