Comment soigner un strabisme ? Vos yeux ou ceux de votre enfant ne sont pas alignés : ils convergent anormalement et semblent « loucher » ou bien divergent, un œil donnant l’impression de « partir ». Le strabisme peut être permanent ou intermittent. S’il apparait à la naissance ou au cours des 6 premiers mois de vie, il est dit précoce. Au-delà, il est « acquis ». Les causes possibles et facteurs déclenchants sont multiples. Dans le cadre du bilan, il est nécessaire d’écarter une cause ophtalmologique grave, comme une pathologie de la rétine ou une cataracte, ainsi qu’une cause « extra-ophtalmologique ». L’étape clé du bilan initial consiste à rechercher un défaut visuel (trouble réfractif, notamment une forte hypermétropie) et de le corriger : le port de lunettes constitue un des traitements incontournables. Passée cette étape, certaines mesures seront mises en place si nécessaire afin de prévenir ou traiter une amblyopie (« œil paresseux »). Au cours de la prise en charge globale du strabisme, une chirurgie peut-être indiquée pour corriger un préjudice esthétique et parfois même fonctionnel, permettant de restaurer une vision binoculaire.

esotropie exotropie orthophorie strabisme divergent ou convergent
Strabisme convergent et divergent

Le strabisme en bref

  • Définition : défaut d’alignement oculaire
  • Age de début : « précoce » avant l’âge de 6 mois, « acquis » après 8 mois
  • Types : convergent (ésotropie) ou divergent (exotropie)
  • Formes : permanent (tropie) ou intermittent (phorie-tropie)
  • Valeur : déviation mesurée en dioptrie prismatique
  • Causes : hypermétropie forte, anomalie organique de l’œil ou extra ophtalmologique
  • Examens complémentaires : fond d’œil, cycloplégie +/- bilan neurologique
  • Traitement médical : correction optique +/- rééducation
  • Traitement chirurgical : chirurgie oculomotrice, injection de toxine botulique

L’orthophorie : anatomie et physiologie normale

muscles oculomoteurs et orbite qualidoc
Muscles oculomoteurs et orbite qualidoc

Les yeux sont mis en mouvements dans l’orbite grâce à l’action des muscles oculomoteurs.

Sur chaque globe oculaire, viennent s’insérer 6 muscles : 4 muscles droits (2 muscles horizontaux et 2 muscles verticaux) et 2 muscles obliques. À chaque muscle correspond un champ d’action : c’est la position de l’œil où son action musculaire est maximale.

Les mouvements oculaires sont nommés « versions » si les axes visuels restent parallèles (mouvement de droite à gauche par exemple) ou nommés « vergences » dans le cas où les axes visuels ne sont plus parallèles (convergence par exemple).

La vision binoculaire (vision simple d’une image perçue avec les 2 yeux en même temps et en relief) s’installe entre 3 et 6 mois de vie. Un bon équilibre oculomoteur est nécessaire pour que l’image transmise par chaque œil se superpose et fusionne. Le centre de cette coordination est cérébral.

Ainsi, l’orthophorie se définie par un équilibre oculomoteur « parfait », sans déviation latente (composante motrice), permettant une vision simple simultanée des deux yeux, à des distances variables (composante sensorielle).

Pourquoi les yeux ne sont pas alignés en cas de strabisme ?

Le strabisme et l’amblyopie sont des pathologies intriquées qui touchent 2 à 3 % des enfants (autant les filles que les garçons). Le diagnostic de strabisme est rare au cours de la première année de vie (< 1 % des enfants). Sa prévalence augmente après l’âge de 1 an, avec le développement des formes réfractives de strabisme (strabisme convergent et forte hypermétropie) et la décompensation des formes intermittentes de strabisme.

Dans la majorité des cas, la ou les causes précises du strabisme ne sont pas identifiées. Cependant, certaines situations sont davantage pourvoyeuses de strabisme, nous parlerons donc plutôt de facteurs de risque. Ainsi, les principaux facteurs de risque du strabisme sont : les antécédents familiaux, les lésions neurologiques, la prématurité, les fortes amétropies (trouble de la réfraction).

Strabisme précoce ou tardif

L’âge d’apparition du strabisme permet de distinguer deux formes : apparition précoce avant 6 mois de vie ou tardive, passée cette période. Cette distinction est importante : en cas d’installation tardive du strabisme, la prise en charge (optique et/ou chirurgicale) peut aussi permettre de restaurer les liens binoculaires (ou vision du relief) acquis dans les premiers mois de vie. Inversement, en cas de strabisme précoce, la vision binoculaire ne sera jamais normale.

Les différentes formes de strabisme

Un strabisme se définit par une perte du parallélisme des 2 yeux. Ce défaut d’alignement peut être permanent (tropie) ou intermittent (phorie-tropie), en convergence (ésophorie/tropie) ou divergence (exophorie/tropie).

orthophorie absence de strabisme
Orthophorie : absence de strabisme

Le strabisme convergent dit ésotropie

L’ésotropie est une perte du parallélisme des axes visuels en convergence. Il existe plusieurs formes de strabisme convergent :

  • l’ésotropie précoce s’intégrant dans le « syndrome de strabisme précoce »,
  • l’ésotropie tardive (apparaissant généralement après l’âge de 8 mois) regroupant différentes entités : non accommodative et accommodative (pure, partielle, par excès de convergence).
esotropie strabisme convergent
Esotropie : strabisme convergent

Le strabisme divergent dit exotropie

L’exotropie est une perte du parallélisme des axes visuels en divergence. Il existe plusieurs formes de strabisme divergent :

  • l’exotropie précoce s’intégrant dans le « syndrome de strabisme précoce », apparaissant avant 6 mois de vie et persistant après cet âge.
  • l’exophorie-tropie (strabisme divergent intermittent) devenu permanente.
exotropie strabsime divergent
Exotropie : strabisme divergent

Le strabisme intermittent dit phorie-tropie

Une phorie-tropie est une perte intermittente du parallélisme des axes visuels.

En situation « phorique », les deux yeux regardent le même point et restent alignés : ceci est permis grâce au maintien de la fusion des deux yeux (vision binoculaire normale). Les muscles défaillants sont compensés en permanence sans que le sujet en soit conscient.

La déviation ou « tropie » apparait lorsque le système visuel ne peut plus compenser les muscles défaillants notamment en fin de journée ou lors d’une période de fatigue.

Il existe deux formes distinctes selon le sens de la déviation :

  • Exophorie-tropie ou strabisme divergent intermittent lorsque qu’un œil part en divergence.
  • Esophorie-tropie ou strabisme convergent intermittent lorsqu’un œil converge en excès.

Le bilan initial du strabisme

Face au risque d’altération du développement visuel (appelée amblyopie), un strabisme chez l’enfant doit être pris en charge rapidement.

La première étape est la confirmation du diagnostic de strabisme par votre ophtalmologiste. Un examen complet sera pratiqué le jour-même, avec notamment la réalisation d’un fond d’œil pour rechercher une pathologie oculaire sous-jacente. La seconde étape consiste à rechercher un défaut visuel (trouble réfractif) et le corriger. Une prise en charge chirurgicale ne s’envisage qu’après un traitement médical complet, d’autant que certaines formes de strabisme seront totalement guéries par le port de lunettes et/ou la rééducation orthoptique.

Traitement médical du strabisme

La prise en charge médicale initiale du strabisme nécessite généralement deux à trois consultations. Une première dédiée au diagnostic de strabisme et la réalisation d’un examen ophtalmologique complet. La recherche d’un défaut visuel le jour-même peut parfois être réalisé, dans les autres cas, un rendez-vous dans un délai court sera organisé. Le strabisme sera ensuite réévalué avec le port de la correction optique totale (correction en lunettes du défaut visuel) et des mesures seront mises en place si nécessaires pour prévenir ou traiter une amblyopie.

Confirmer la présence d’un strabisme

L’examen physique de l’enfant permet de confirmer la présence d’un strabisme : la méthode des reflets cornéens et la méthode de Krimsky sont les plus utilisés.

Rechercher un trouble réfractif : place de la cycloplégie

Étape clé de la prise en charge de tout strabisme. La recherche d’un défaut visuel chez l’enfant nécessite l’utilisation de médicaments sous forme de collyre : ce traitement entrainera une cycloplégie transitoire (ou paralysie de l’accommodation). Les mesures de la réfraction obtenue en consultation après l’instillation des collyres dédiés permettront la prescription de la correction optique adaptée.

Prévenir ou traiter l’amblyopie

Le principal risque à moyen-long terme du strabisme de l’enfant est l’altération du développement visuel causé par le défaut d’alignement des globes oculaires. L’amblyopie se traduit par une baisse de vision d’un œil par rapport à l’autre, malgré le port de la correction optique totale. Passé un certain âge (6 – 8 ans), les altérations visuelles non rééduquées sont irréversibles.

Traitement chirurgical du strabisme

Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles pour corriger un strabisme lorsqu’il est toujours esthétiquement visible malgré le port de la correction optique. Le choix de la technique dépend de l’âge au moment de la chirurgie et de l’importance du strabisme. L’objectif principal est le réalignement des globes oculaires pour rétablir au mieux l’équilibre oculomoteur. Dans certaines formes de strabisme, l’objectif de la chirurgie est aussi fonctionnel, afin d’améliorer la vision binoculaire (ou vision du relief).

Chirurgie oculomotrice : renforcement et/ou affaiblissement musculaire

La chirurgie des muscles oculomoteurs par renforcement et/ou affaiblissement musculaire est la technique la plus pratiquée. Les muscles « trop puissants » seront affaiblis (par recul de son insertion musculaire ou par myopexie postérieure) et les muscles « trop faibles » seront renforcés (par plicature ou résection musculaire).

Injection de toxine botulique

L’injection de toxine botulique dans les muscles droits médiaux peut être pratiquée précocement (avant l’âge de 2 ans) en cas de strabisme convergent « de grand angle ».

Complications du strabisme

Trouver un ophtalmologue spécialiste du strabisme

Un strabisme se définit par une perte du parallélisme des 2 yeux. Ce défaut d’alignement peut être permanent (tropie) ou intermittent (phorie-tropie), en convergence (ésophorie/tropie) ou divergence (exophorie/tropie).

Dans la majorité des cas, la cause précise du strabisme n’est pas identifiée.

Cependant, certaines situations sont davantage pourvoyeuses de strabisme, nous parlerons donc plutôt de facteurs de risque.

Les principaux facteurs de risque du strabisme sont : les antécédents familiaux, les lésions neurologiques (souffrance neurologique prénatale ou néonatale, maladie neurologique associée), la prématurité, les fortes amétropies (trouble de la réfraction).

Le traitement du strabisme comporte plusieurs étapes :

  • La confirmation du diagnostic
  • La recherche d’une cause « organique » : pathologie de l’œil, des voies visuelles ou neurologique
  • La mesure de la réfraction sous cycloplégie et la correction optique totale du défaut visuel
  • La prévention ou le traitement de l’amblyopie si nécessaire
  • La chirurgie à visée réparatrice si indiquée

Il y a donc plusieurs aspects dans le traitement d’un strabisme (lunettes, rééducation de l’amblyopie, chirurgie), et chaque étape se discute au cas par cas.

L’objectif principal est le réalignement des globes oculaires pour rétablir au mieux l’équilibre oculomoteur. Dans certaines formes de strabisme, l’objectif de la chirurgie est aussi fonctionnel, afin d’améliorer ou de restaurer la vision binoculaire (ou vision du relief).

La chirurgie des muscles oculomoteurs par renforcement et/ou affaiblissement musculaire est la technique la plus pratiquée. Les muscles « trop puissants » seront affaiblis (par recul de son insertion musculaire ou par myopexie postérieure) et les muscles « trop faibles » seront renforcés (par plicature ou résection musculaire).

Dr Margot Denier

Auteur invité

Dr Margot Denier

Le Dr Margot Denier est ophtalmologue, formée à Paris et spécialiste de l'ophtalmologie pédiatrique. Elle pratique la chirurgie de la cataracte, du strabisme et les interventions de chirurgie ophtalmologique pédiatrique spécialisées (glaucome et cataracte congénitaux en particulier)
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