Le strabisme désigne un dérèglement de l’alignement des yeux qui peut être source d’un préjudice esthétique et affecter la vision binoculaire. S’il est convergent, les yeux semblent « loucher ». Divergent un œil semble « partir ». Il peut être permanent (tropie) ou intermittent (phorie). Apparu dès la naissance ou dans les 6 premiers mois de vie, il est dit précoce. Au-delà, il est « acquis« . Le bilan initial s’attachera d’abord à éliminer une cause grave, comme une anomalie de la rétine, une cataracte, ou encore une maladie générale. Le traitement passera ensuite par le port assidu d’une paire de lunettes, pour corriger tout défaut de vision. Si une amblyopie (œil paresseux) apparaît, elle sera traitée par un cache. L’opération quant à elle, sera indiquée autour de l’âge de 6 ans pour corriger un préjudice esthétique et parfois même restaurer une vision binoculaire, si les lunettes ne corrigent pas suffisamment la déviation du regard.

strabisme convergent et divergent

Le strabisme en bref

  • Définition : défaut d’alignement oculaire
  • Age de début : « précoce » avant 6 mois (1% des cas), « acquis » par la suite (99% des cas)
  • Fréquence : 2 à 3% des enfants
  • Types : convergent (ésotropie) ou divergent (exotropie)
  • Formes : permanent (tropie) ou intermittent (phorie-tropie)
  • Mesure : déviation mesurée en dioptries prismatiques
  • Causes : hypermétropie forte, anomalie organique de l’œil ou extra ophtalmologique
  • Complications : amblyopie (œil fainéant)
  • Examens complémentaires : fond d’œil, cycloplégie +/- bilan neurologique
  • Traitement médical : correction optique +/- rééducation
  • Traitement chirurgical : chirurgie oculomotrice, injection de toxine botulique

Généralités sur le strabisme

  • Le strabisme est une maladie qui touche 2 à 3 % des enfants, les filles autant que les garçons.
  • Le diagnostic de strabisme est rare au cours de la première année de vie (< 1 % des enfants).
  • Sa fréquence augmente après l’âge de 1 an, avec le développement des formes liées aux troubles de la vision, comme l’hypermétropie forte
  • Dans la majorité des cas, les causes précises du strabisme ne sont pas identifiées. Cependant, certaines situations sont davantage pourvoyeuses de strabisme, nous parlerons donc plutôt de facteurs de risque.

Facteurs de risque de strabisme

  • antécédents familiaux de strabisme
  • lésions neurologiques
  • prématurité
  • fortes amétropies (défauts de vision)

Oculomotricité et muscles oculomoteurs

Les yeux sont mis en mouvements dans l’orbite grâce à l’action des muscles oculomoteurs. Ils sont au nombre de 6 par globe oculaire : 4 muscles droits (2 muscles horizontaux et 2 muscles verticaux) et 2 muscles obliques.

  • Droit supérieur – Elevation (vers le haut)
  • Droit inférieur – Abaissement (vers le bas)
  • Droit latéral – Abduction (en dehors)
  • Droit médial – Adduction (en dedans)
  • Oblique supérieur – Abaissement et adducteur
  • Oblique inférieur – Elevation et adducteur
muscles oculomoteurs et orbite qualidoc
Muscles oculomoteurs et orbite

Vision binoculaire et orthophorie

  • La vision binoculaire (vision simple d’une image perçue avec les 2 yeux en même temps et en relief) s’installe entre 3 et 6 mois de vie. Elle permet la vision du relief. Un bon équilibre oculomoteur est nécessaire pour que l’image transmise par chaque œil se superpose et fusionne. Le centre de cette coordination est cérébral.
  • L’orthophorie se définit par un équilibre oculomoteur « parfait », sans déviation latente (composante motrice), permettant une vision simple simultanée des deux yeux, à des distances variables (composante sensorielle).

Absence de strabisme : l’orthophorie

L’orthophorie se définit comme l’alignement parfait des yeux au repos. Il s’oppose aux « tropies » (déviation permanente des yeux) et aux « phories-tropies » (déviation intermittente des yeux). Certaines situations, comme l’existence d’un épicanthus (yeux en amande) peut donner une fausse impression de strabisme.

orthophorie absence de strabisme

Impression de strabisme et étude des reflets pupillaires

  • Pour tester l’orthophorie, il convient de projeter une lumière à un ou deux mètres deux yeux du sujet testé.
  • Si les reflets pupillaires (reflet de la lumière) sont centrés au milieu de la pupille, il n’existe pas de déviation permanente (absence de tropie).
  • Une déviation intermittente (phorie-tropie) n’est en revanche pas éliminée par ce test et l’impression de voir un enfant loucher, confirmée ou non par des photos, est un motif de consultation impérieux.
reflets pupillaires centrés epicanthus
reflets pupillaires décentrés strabisme

Le strabisme convergent ou « ésotropie »

L’ésotropie est une perte du parallélisme des axes visuels en convergence. Il existe plusieurs formes de strabisme convergent :

  • l’ésotropie précoce s’intégrant dans le « syndrome de strabisme précoce »
  • l’ésotropie tardive (apparaissant généralement après l’âge de 8 mois). Elle peut être intermittente ou fixe. Il en existe différentes formes, mais la principale est liée à une hypermétropie excessive.
esotropie strabisme convergent

Strabisme convergent et hypermétropie

Une cause particulièrement fréquente de strabisme chez l’enfant est l’hypermétropie forte. Pour compenser une hypermétropie important, l’œil doit fournir des efforts de mise au point (accommodation), associés à la convergence. Il s’agit du réflexe accommodation-convergence, qui explique la raison pour laquelle l’hypermétropie forte induit un strabisme.

  • Un strabisme convergent doit toujours faire rechercher une hypermétropie
  • Une hypermétropie assoicée à un strabisme doit toujours être corrigée
  • L’apparition d’une amblyopie (oeil fénéant) doit être attentivement surveillée et traitée par cache s’il elle survient

Le strabisme divergent ou « exotropie »

L’exotropie est une perte du parallélisme des axes visuels en divergence. Il existe plusieurs formes de strabisme divergent :

  • l’exotropie précoce s’intégrant dans le « syndrome de strabisme précoce »
  • l’exophorie-tropie (strabisme divergent intermittent) devenu permanente. (cf encadré ci-après).
exotropie strabisme divergent

Qu’est-ce qu’une phorie-tropie ?

Une phorie est une perte intermittente du parallélisme des axes visuels. On en distingue deux types :

  • L’exophorie-tropie divergente : un œil a tendance à « partir » en raison d’une défaillance musculaire. Le patient le « ramène » consciemment ou inconsciemment, grâce à sa vision binoculaire. En fin de journée ou lors d’une période de fatigue, la phorie peut devenir tropie lorsque le système visuel ne peut plus compenser les muscles défaillants.
  • Esophorie-tropie convergente : les yeux ont tendance à loucher en cas de concentration. Il s’agit d’une phorie presque toujours associée à une hypermétropie, déclenchée par la lecture ou la vision de près. Cette phorie peut devenir permanente ou se compliquer d’amblyopie et doit être prise en charge précocement chez l’enfant.

Strabisme précoce et tardif

L’âge d’apparition du strabisme permet de distinguer deux formes :

  • Strabisme précoce : apparition précoce avant 6 mois de vie
  • Strabisme tardif : apparition au-delà de 6 à 8 mois de vie.

Cette distinction est importante : en cas d’installation tardive du strabisme, la prise en charge (optique et/ou chirurgicale) peut aussi permettre de restaurer les liens binoculaires (ou vision du relief) acquis dans les premiers mois de vie. À l’inverse, en cas de strabisme précoce, la vision binoculaire ne sera jamais normale.

Strabisme chez le nouveau-né : normal ou pas normal ?

  • un strabisme permanent (oeil fixé) n’est jamais normal
  • un strabisme intermittent est normal jusqu’à 3 mois. Au-delà, il doit impérativement conduire à consulter rapidement
  • un reflet blanc dans la pupille, même fugace, doit impérativement conduire à consulter en urgence. Il peut s’agir d’une leucocorie, qui impose la réalisation d’un fond d’oeil urgent.

Bilan initial du strabisme

Tout strabisme de l’enfant doit bénéficier d’un examen ophtalmologique sans délai. Les principales étapes seront les suivantes :

  • Confirmation du diagnostic par un ophtalmologiste
  • Réalisation d’un fond d’œil pour éliminer une pathologie ophtalmologique associée
  • Réalisation d’une cycloplégie (généralement réalisée en même temps que le fond d’œil) pour évaluer un éventuel trouble de vision (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie)
  • Prescription d’une imagerie cérébrale pour les strabismes précoces (IRM, Scanner)
examen de la vision
L’examen ophtalmologique est difficle chez l’enfant

Cycloplégie et fond d’œil chez l’enfant

  • Fond d’œil – Il consiste à dilater la pupille avec des collyres pour observer la rétine et l’intérieur de l’œil. Le fond d’œil est un temps essentiel du bilan d’un strabisme, car certains strabismes sont causés par des anomalies de l’œil comme une maladie de la rétine ou une cataracte qui empêchent l’œil de fonctionner normalement et constituent la cause de la divergence
  • La cycloplégie – Elle s’associe au fond d’œil et consiste à mesurer la vision d’un œil dilaté. Il s’agit de l’unique méthode pour mesurer la correction d’un enfant dont l’examen est rendu difficile par son jeune âge.
  • Atropine et skiacol – Il s’agit des deux collyres utilisés pour réaliser un fond d’œil ou une cycloplégie. Ces collyres sont très puissants et dilatent l’œil plusieurs heures pour le skiacol, plusieurs jours pour l’atropine. Une protection solaire (lunettes) est à prévoir.

Traitement médical du strabisme

Le bilan initial et la confirmation du diagnostic effectuée, le traitement du strabisme peut débuter. Il repose avant tout sur la prescription de verres correcteurs et le traitement d’une éventuelle amblyopie. La rééducation orthoptique n’est plus guère employée, excepté pour la rééducation des exophories-tropies faibles à modérées.

Correction maximale par verres correcteurs

La correction optique totale est systématique. Elle s’appuie sur la mesure de la correction obtenue en cycloplégie et consiste à corriger l’intégralité du défaut de vision. La correction est parfois difficile à faire à accepter à des enfants en bas âge mais la prise en charge du strabisme n’est pas possible sans correction optique adaptée. Les parents doivent user de pédagogie et de patience. Pour être efficace, la correction doit :

  • Etre maximale
  • Réevaluée fréquemment
  • Portée du réveil au coucher
lunettes de l'enfant
L’adhésion de l’enfant au traitement est essentielle

Prévention et traitement de l’amblyopie (œil fainéant)

L’ophtalmologue s’attachera à mesurer la vision maximale corrigée de chaque œil de l’enfant le plus tôt possible. Le strabisme peut favoriser un œil au détriment de l’autre. Si tel est le cas, une « pénalisation » optique sera prescrite, consistant à masquer l’œil bien portant pour forcer le développement du second. Cette réeducation de l’ablyopie est à initier le plus tôt possible et à poursuivre sous surveillance médicale stricte. Pour être efficace, la pénalisation optique doit :

réeducation amblyopie penalisation cache optique
Une dimension ludique aide enfants et parents
  • Masquer intégralement la lumière du bon œil
  • Etre intense au départ (occlusion permanente pour certains traitements d’attaque)
  • Etre prolongé plusieurs mois pour éviter les rechutes
  • Suivre précisément les recommandations de l’ophtalmologue
  • S’effectuer sous surveillance médicale stricte

Amblyopie : complication principale du strabisme

Strabisme et amblyopie sont deux pathologies intriquées.

  • Le risque du strabisme est en effet de « favoriser » un œil préférentiel au détriment du second qui devient « fainéant ».
  • Un œil fainéant signifie que le développement des aires cérébrales liées à l’interprétation de l’image de cet œil ne se développement pas correctement.
  • L’amblyopie est réversible jusqu’à l’âge de 6 ans environ, raison pour laquelle un traitement précoce est indispensable.
  • Au-delà de 6 ans, une amblyopie installée ne peut plus être corrigée, y compris au moyen de verres correcteurs. Mal rééduqué, un œil fainéant est condamné à ne jamais voir correctement.

Opération du strabisme

La chirurgie du strabisme s’envisage généralement à partir de l’âge de 5 ou 6 ans, pour des strabismes insuffisamment corrigés malgré le port d’une paire de lunettes.

  • L’objectif de l’opération n’est en effet pas la disparition du strabisme, mais l’obtention d’une orthophorie (alignement des yeux) avec le port de lunettes pour corriger le regard.
  • L’opération s’adresse donc à des enfants présentant une déviation conséquente malgré le port des lunettes, dont l’objectif de l’opération sera de le réduire ou de le faire disparaître pour en réduire le préjudice esthétique.
  • Restitution d’une vision binoculaire – Dans certaines formes de strabisme, l’objectif de la chirurgie est aussi fonctionnel, afin d’améliorer la vision binoculaire (ou vision du relief).

L’injection de toxine botulique, traitement des esotropies fortes

L’injection de toxine botulique est un traitement rare, qui doit être réalisée avant l’âge de deux ans. Elle consiste à injecter du Botox dans les muscles droits médiaux pour les paralyser transitoirement et réduire les strabismes convergents de « grand angle ».

Questions fréquentes

Un strabisme se définit par une perte du parallélisme des 2 yeux. Ce défaut d’alignement peut être permanent (tropie) ou intermittent (phorie-tropie), en convergence (ésophorie/tropie) ou divergence (exophorie/tropie).

Dans la majorité des cas, la cause précise du strabisme n’est pas identifiée.

Cependant, certaines situations sont davantage pourvoyeuses de strabisme, nous parlerons donc plutôt de facteurs de risque.

Les principaux facteurs de risque du strabisme sont : les antécédents familiaux, les lésions neurologiques (souffrance neurologique prénatale ou néonatale, maladie neurologique associée), la prématurité, les fortes amétropies (trouble de la réfraction).

Le traitement du strabisme comporte plusieurs étapes :

  • La confirmation du diagnostic
  • La recherche d’une cause « organique » : pathologie de l’œil, des voies visuelles ou neurologique
  • La mesure de la réfraction sous cycloplégie et la correction optique totale du défaut visuel
  • La prévention ou le traitement de l’amblyopie si nécessaire
  • La chirurgie à visée réparatrice si indiquée

Il y a donc plusieurs aspects dans le traitement d’un strabisme (lunettes, rééducation de l’amblyopie, chirurgie), et chaque étape se discute au cas par cas.

L’objectif principal est le réalignement des globes oculaires pour rétablir au mieux l’équilibre oculomoteur. Dans certaines formes de strabisme, l’objectif de la chirurgie est aussi fonctionnel, afin d’améliorer ou de restaurer la vision binoculaire (ou vision du relief).

La chirurgie des muscles oculomoteurs par renforcement et/ou affaiblissement musculaire est la technique la plus pratiquée. Les muscles « trop puissants » seront affaiblis (par recul de son insertion musculaire ou par myopexie postérieure) et les muscles « trop faibles » seront renforcés (par plicature ou résection musculaire).

Les muscles oculomoteurs sont au nombre de 6 :

  • Droit supérieur – Elevation (vers le haut)
  • Droit inférieur – Abaissement (vers le bas)
  • Droit latéral – Abduction (en dehors)
  • Droit médial – Adduction (en dedans)
  • Oblique supérieur – Abaissement et adducteur
  • Oblique inférieur – Elevation et adducteur

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Dr Margot Denier

Auteur

Dr Margot Denier

Le Dr Margot Denier est ophtalmologue, formée à Paris et spécialiste de l'ophtalmologie pédiatrique. Elle pratique la chirurgie de la cataracte, du strabisme et les interventions de chirurgie ophtalmologique pédiatrique spécialisées (glaucome et cataracte congénitaux en particulier)
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