La presbytie est une anomalie de la vue causée par la perte de la capacité de mise au point de l’œil liée à l’âge. Elle est due à la réduction de la capacité du cristallin, une lentille intra oculaire naturelle assurant « l’autofocus ». La presbytie se manifeste ainsi par une diminution de la vision de près à partir de quarante ans pour les patients les plus jeunes. Passé cinquante ans, exceptionnels sont les patients qui échappent à la presbytie. Elle évolue jusqu’à 55/60 ans environ et se stabilise ensuite. La perte de l’accommodation est en effet inéluctable. Ce trouble réfractif se corrige au même titre que la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme, au moyen d’une correction optique : loupes ou verres progressifs en lunettes, multifocalité ou bascule en lentille. L’opération est également une possibilité.

Presbytie, lecture impossible

La presbytie en bref

  • Évolution : début : 40 à 45 ans, stable à 60 ans
  • Fréquence : 99 % de la population passé 50 ans
  • Facteurs de risque : plus précoce en cas d’hypermétropie
  • Cause : perte de l’accommodation, faculté de « mise au point »
  • Mesure : en dioptries positives notées « add »,
  • Valeur : « add » de 0 à +3,00
  • Symptômes principaux : vision floue de près
  • Associations possibles : myopie, hypermétropie, astigmatisme
  • Complications possibles : aucune
  • Correction optique : verres progressifs, loupes ou lentilles multifocales
  • Techniques de correction : Bascule (monovision) ou multifocalité
  • Traitement chirurgical : implants ou laser

Mécanismes, pourquoi devient-on presbyte ?

La presbytie est liée à un défaut de convergence de l’image au niveau de la rétine. L’œil presbyte a perdu sa capacité de mise au point. Cet autofocus, qui se nomme en termes techniques « accommodation », est permis par le cristallin, une lentille intra oculaire chargée de faire la mise au point. Ne parvenant plus à faire converger l’image en provenance de l’objet regardé correctement sur la rétine, celle-ci se forme en arrière de la rétine ce qui rend la vision floue.

Presbytie expliquee oeil non presbyte accommodation possible
Œil non presbyte : accommodation possible
Presbytie expliquee oeil presbyte accommodation impossible
Œil presbyte : accommodation impossible

Trajet de la lumière dans un œil

Le trajet de la lumière à travers un œil permettant la vision de l’image observée, se résume ainsi : les rayons lumineux en provenance de l’objet regardé pénètrent l’œil par la cornée (structure transparente sur laquelle se posent les lentilles de contact). Ils passent ensuite la pupille, le cristallin et convergent sur la rétine où s’imprime l’image, conduite aux aires cérébrales chargées de les interpréter par l’intermédiaire du nerf optique.

Le fonctionnement d’un œil peut être assimilé à celui de la chambre noire d’un appareil photographique :

  • La cornée, première lentille traversée par la lumière, peut être comparée à la première lentille de l’appareil photographique.
  • Le cristallin, permettant la mise au point (focus), peut être comparé à l’objectif de l’appareil photographique.
  • La pupille, permettant d’ajuster la quantité de lumière transmise à l’œil, peut être comparée au diaphragme de l’appareil photographique.
  • La cavité vitréenne, traversée par la lumière, peut être comparée à la chambre noire de l’appareil photographique
  • La rétine, sur laquelle s’imprime l’image, peut être comparée à la pellicule de l’appareil photographique.
Anantomie oeil normal emmétrope
Œil normal

Fonctionnement d’un œil normal – dit « emmétrope »

Dans un œil qui n’est ni myope, ni hypermétrope, ni astigmate, ni presbyte la lumière converge très exactement sur la rétine en un point d’une taille d’un millimètre environ, nommé macula. En toute situation, le cristallin assure la mise au point en faisant varier la convergence des rayons qui se projettent toujours parfaitement sur la macula, ce qui assure une image nette. Cet œil est dit emmétrope, par opposition aux yeux présentant un trouble réfractif (selon les lois de la réfraction de Snell-Descartes), dits amétropes.

Presbytie isolée

Un œil est presbyte quand le cristallin n’est plus en mesure d’accomplir son rôle de mise au point. Avec l’âge, le cristallin perd sa capacité d’accommodation. Une relation inverse existe entre l’âge des patients et leur capacité accommodative. Autour de l’âge de 45 ans, l’amplitude accommodative ne permet plus la lecture.

Presbytie et les autres troubles de la vision

La presbytie présente la caractéristique de s’ajouter à tous les défauts de la vision présents.

Ordonnance de correction lunettes et lentilles - Formule
Lire une ordonnance de presbytie

Presbytie et myopie

La presbytie survient sur tous les yeux, les myopes n’échappant pas à la règle. Avec le port d’une correction optique, la vision des patients myopes décline en vision de près. En quittant leurs lunettes, certains patients, selon leur degré de myopie pourront conserver toute leur vie une vision correcte de près. Ceci est dû au fait que le « réglage par défaut » d’un œil myope, cristallin au repos, est en vision de près.

La bascule ou « monovision »

Les rares patients emmétropes d’un coté et myopes de l’autre présentent naturellement une « bascule » ou « monovision », qui protège de la presbytie. L’œil emmétrope assure seul la vision de loin, l’œil myope la vision de près.

Presbytie et hypermétropie

La presbytie survient généralement plus précocement chez les patients hypermétropes. Ceci s’explique par le fait que l’œil hypermétrope, pour voir net, effectue en permanence la mise au point, si bien qu’une part de la capacité accommodative du cristallin est consommée pour voir de loin ! De ce fait, l’effort requis pour voir de près est plus conséquent. Pour une capacité accommodative donnée, l’image sera plus vite floue en vision de près chez les patients presbytes, dont la vision peut devenir gênante dès 40 ans.

Presbytie et astigmatisme

Comme tous les yeux, l’astigmatisme n’échappe pas à la presbytie. La seule singularité à noter est le caractère protecteur vis-à-vis de la presbytie constituée par les rares patients présentant un astigmatisme régulier inverse modéré et bien toléré. Cette caractéristique confère une profondeur de champ très précieuse en cas de presbytie.

Mesure en dioptries et acuité visuelle

La presbytie s’exprime en dioptries positives (convergence) et se nomme « addition ». Elle varie de 0 à +3,00 par paliers de 0,25. L’addition figure à la fin de la formule de correction sur l’ordonnance de verres correcteurs souvent précédée des lettres add : « add : +3,00 ».

Notion de sphère négative et stades de myopie

La mesure en dioptries d’un système optique exprime sa capacité à faire converger (+) ou diverger (-) la lumière. Dans le cas d’un œil presbyte, le cristallin manquant de puissance de convergence, la correction à apporter est un système optique apportant d’avantage de convergence, mesuré en « sphère positive ». La presbytie est débutante jusqu’à 1,00 dioptries. Modérée jusqu’à 2,00 dioptries. Avancée au-delà.

Notion d’acuité visuelle de loin

L’expression d’une correction en dioptries, ne doit pas être confondue avec la mesure de l’acuité visuelle, qui s’exprime en 10èmes et évalue une notion bien différente : celle de la capacité d’un œil à discerner de petits caractères. L’acuité visuelle désigne ainsi le pouvoir séparateur de l’œil entre deux points et se mesure en consultation par la taille des lettres que le patient parvint à distinguer (sur l’échelle de Monnoyer). Contrairement à la correction, l’acuité visuelle ne figure le plus souvent pas sur l’ordonnance de votre ophtalmologiste car elle n’est pas utile à la confection des verres correcteurs.

Acuité visuelle de près

Outre la vision de loin, l’acuité visuelle des patients presbytes est mesurée en vision de près (sur l’échelle de Parinaud). Parinaud 2 constitue le maximum de cette échelle et une acuité de Parinaud 3 peut suffire dans la vie courante.

Acuité visuelle corrigée chez le patient presbyte

Le port d’une correction optique adaptée doit permettre au patient presbyte de voir le maximum en vision de près (soit Parinaud 2). Si tel n’est pas le cas, c’est qu’une autre pathologie est à rechercher comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge, le glaucome, ou un décollement de rétine.

La myopie, facteur protecteur de la presbytie ?

L’âge et l’hypermétropie sont les seuls facteurs de risque associés à la presbytie. La myopie joue en quelque sorte le rôle de facteur protecteur vis-à-vis de l’apparition d’une presbytie.

Symptômes et manifestations de la presbytie

Le principal symptôme de la presbytie est une diminution de la vision de près. Une fatigue visuelle, voir des maux de tête (céphalées), une vision double et une difficulté à distinguer les petits caractères s’y associe souvent.

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  • Symptômes d’une presbytie isolée
    La vision de loin des patients presbytes est souvent préservée. Il existe en revanche une baisse marquée de la vision de près. Aux premiers stades, un inconfort, décrit comme une fatigue visuelle ou des céphalées en constitue les premières manifestations.
  • Symptômes d’une presbytie associée à une myopie
    Avec le port de sa correction optique habituelle, la sensation perçue par un patient myope à l’approche de la presbytie est exactement la même que celle perçue par un patient emmétrope (presbytie isolée). En revanche, en retirant ses lunettes, le patient myope retrouve souvent une vision de près correcte.
  • Symptômes d’une presbytie associée à une hypermétropie
    Certains hypermétropes ignorant leur hypermétropie peuvent présenter des signes de presbytie très précoces, dès l’âge de 40 ans, parfois plus jeunes. Pour les patients portant déjà une correction optique, la dépendance à celle-ci s’accroit sensiblement avec le temps pour devenir très forte à l’âge de la presbytie. La capacité d’accommodation de certains patients se dégrade tant, qu’il est possible que la vision de loin soit également altérée. Dans ce cas, la dépendance aux lunettes est totale, ce qui est souvent assez mal vécu par des gens ayant présenté une excellente acuité toute leur vie et n’ayant connu l’expérience des lunettes que tardivement. Ces patients sont habituellement les plus demandeurs d’une chirurgie de la presbytie.

Évolution de la presbytie

La capacité accommodative du cristallin est directement liée à l’âge du patient. Son évolution est donc assez prédictible :

  • Presbytie débutante – Autour de 40/45 ans – Add = +1,00 dioptrie
  • Presbytie modérée – Autour de 50 ans – Add = +2,00 dioptries
  • Presbytie avancée (maximum) – A partir de 55 ans – Add = 3,00 dioptries

Presbytie débutante

La presbytie débute autour de l’âge de 45 ans. Chez les patients hypermétropes, elle peut être gênante dès 40 ans. Les patients myopes prenant l’habitude de retirer leurs lunettes en vision de près ne sont souvent gênés que bien après : à 45, 50 ans voir plus tard.

Presbytie modérée

Autour de 50 ans, la presbytie est bien installée. Les plus forts hypermétropes commencent à être gênés en vision de près et seuls quelques patients myopes résistent encore…

Presbytie avancée

À partir de 55 ans, la capacité d’accommodation d’un œil est quasi nulle. En dehors des heureux patients présentant une myope parfaitement adaptée à la vision de près, la presque intégralité de la population doit porter une correction en vision de près. Les patients hypermétropes présentent souvent à ce stade un inconfort en vision de loin y compris.

Complications de la presbytie

Il n’existe pas de complication propre à la presbytie. En revanche un dépistage des pathologies concomitantes à son apparition doit être mené, en particulier la recherche d’un risque de glaucome à angle étroit. Les autres pathologies associées à des âges supérieurs à 50 ans doivent aussi êtres recherchées : cataracte, dégénérescence maculaire liée à l’âge, décollement de la rétine, glaucome chronique à angle étroit…

  • Glaucome à angle étroit.
    Le risque de glaucome à angle étroit par fermeture de l’angle est lié à la diminution de l’espace par lequel le liquide intraoculaire (humeur acquise) le tonus de l’œil est filtré. Cette maladie est d’apparition très brutale (quelques heures), douloureuse et peut causer une perte de la vision irréversible. Elle est prévenue par la réalisation d’un laser chez les patients estimés à risque.

Prévention du glaucome

Seul un dépistage, et en cas de risque avéré, la réalisation d’un laser préventif, permet de supprimer ce risque, particulièrement élevé à l’âge de l’installation de la presbytie chez les patients qu’elle gêne le plus : les hypermétropes, dont la petite taille de l’œil rend plus vulnérable à ce type de glaucome.

Diagnostic et examens complémentaires

Le diagnostic de presbytie est confirmé par les mesures au cabinet de l’ophtalmologue, qui objectivera la baisse de vision, la mesurera et s’assurera de l’absence de pathologies associées.

  • Mesure de la réfraction objective
    Dans un premier temps, l’ophtalmologiste effectuera une réfraction objective au moyen de l’autoréfractomètre… instrument fameux en raison des montgolfières qu’il faut observer au cours de son exécution. Cette étape, préalable indispensable, permet une estimation de la myopie, de l’hypermétropie et de l’astigmatisme mais pas de la presbytie.
  • Réfraction subjective
    Seule la réfraction subjective, au cours de laquelle l’ophtalmologue test les différentes corrections permet d’estimer la presbytie et la correction optique nécessaire.
  • Gonioscopie
    Chez les patients hypermétropes en particulier, s’il l’estime nécessaire, l’ophtalmologue pratiquera une gonioscopie pour estimer le risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle. Après anesthésie de l’œil, un verre sera brièvement posé au contact de la cornée. Une échographie ou un OCT sera parfois proposée en complément pour évaluer le risque.

Correction optique de la presbytie

La presbytie se corrige au moyen de verres correcteurs (loupes monofocale ou verres progressifs), de lentilles progressives ou d’une chirurgie. La correction de la presbytie n’est pas toujours simple, chaque solution présentant ses compromis…

Les verres correcteurs

Deux types de correction optiques existent pour la presbytie.

  • Verres monofocaux dits « loupes »
    En cas de presbytie isolée et de gêne en vision de près uniquement, une paire de lunettes, dont les verres seront convergents, seront prescrits. Il s’agit de la solution la plus simple… et bien souvent la plus efficace ! Ces verres ont également pour propriété d’agrandir l’image observée, ce qui les rend semblables à des loupes. Comme des loupes, ces verres nuisent généralement à la vision de loin, mais sont portés en vision de près uniquement.
  • Verres progressifs
    Ils sont particulièrement indiqués dans le cas d’un trouble rendant la vision de loin gênante. Cette éventualité est habituellement présentée par des patients qui portaient préalablement à l’apparition de la presbytie des verres, pour une myopie, hypermétropie ou un astigmatisme. Ces patients nécessitent deux corrections différentes. La première pour voir de loin. La deuxième pour voir de près. Telle est la fonction des verres progressifs : joindre deux zones de correction dans un même verre : le haut, pour a la vision de loin, le bas pour la vision de près, et le centre, zone de transition pour la vision intermédiaire (d’où le terme de progressivité).

S’habituer aux verres progressifs

Une mauvaise publicité est faite aux verres progressifs, certains patients s’y adaptant soi-disant difficilement. Il est vrai qu’un temps d’adaptation de quelques jours est parfois nécessaire. Mais si la correction est mesurée avec soins, l’indication de verres progressifs pertinente et l’assemblage accompli par un opticien de qualité, le résultat est généralement nettement plus appréciable que préjudiciable.

Lentilles de contact et presbytie : multifocalité, bascule et monovision

Les lentilles de contact, souples le plus fréquemment, mais possiblement rigides également, sont utiles pour corriger la presbytie. Il est important néanmoins de comprendre que cette solution n’est en aucun cas la solution parfaite. En effet, le prix de la netteté de près est souvent l’acceptation d’une pénalisation de l’acuité visuelle de loin. Un patient qui ne présenterait ainsi aucune gêne en vision de loin ne relève par exemple pas de cette correction qu’il percevra très certainement comme un handicap. Trois types d’équipement en lentilles existent :

  • Les lentilles multifocales
    Il s’agit de lentilles dont la focale (=puissance de correction) diffère le selon le point de la lentille traversé par la lumière. Ces différentes puissances sont disposées en anneaux concentriques . Certaines zones sont ainsi uniquement dédiées à la vision de près, d’autres à la vision de loin et certaines à la vision intermédiaire.
  • La bascule ou monovision
    Il s’agit de lentilles monofocales (=classiques) dont l’ophtalmologiste fera volontairement le choix d’en proposer une sur l’œil dominant pour corriger la vision de loin, l’autre sur l’œil dominé, pour corriger la vision de près. Chaque œil se verra ainsi attribué le rôle de voir pour l’un de loin, pour l’autre de près.
  • Monovision améliorée
    Il s’agit d’une méthode combinant les deux précédentes, la lentille multifocale n’était utilisée que sur l’œil dominé pour privilégier la vision de près.
  • Monofocalité
    Une dernière option consiste à corriger les deux yeux normalement en vision de loin et à porter des verres en vision de près uniquement.

Opération de la presbytie

La correction chirurgicale de la presbytie est possible. Contrairement aux chirurgies classiques de la myopie, hypermétropie et astigmatisme, elle repose au même titre que toutes les méthodes de correction de la presbytie sur des compromis. Le principal à intégrer étant généralement celui de sacrifier un peu de sa vision de loin au profit de la vision de près. L’objectif, contrairement aux chirurgies précédemment citées n’est en outre pas une netteté optimale, mais une autonomie sans lunettes. La vie pourra être menée à 80% sans lunettes, mais les activités soutenues de vision de près (lecture) et de vision de loin (conduite, spectacle) nécessiteront presque toujours une paire d’appoint.

  • Les opérations au laser sont la méthode de choix. Elles reposent sur les mêmes principes que la correction en lentille. Solution multifocale avec le LASIK (Presbymax, Supracore) ou bascule, possible avec le LASIK (facteur Q), la PKR, la PKR transépithéliale, et le SMILE. La bascule présente l’avantage de pouvoir être facilement simulée en pré opératoire ce qui évite les surprises.

  • En alternative au laser, la pose d’un implant multifocal via une chirurgie du cristallin clair à visée réfractive pour traiter la vision de loin et de près peut également être proposée. Cette chirurgie peut s’envisager à partir de l’âge 50/55 ans. Elle présente des risques plus élevés que le laser, mais donne souvent les meilleurs résultats réfractifs.

Questions fréquentes

La presbytie est une condition dans laquelle l’œil ne sait plus faire la mise au point correctement, et la vision devient floue. La cause de la presbytie est la fatigue du cristallin liée à l’âge, qui est en charge de faire converger la lumière sur la rétine.

Si vous êtes quadragénaire et constatez une baisse de la vision de près, un inconfort ou une fatigue accrue lors de la lecture, des maux de tête inhabituels ou qu’il vous arrive de « voir double », vous êtes probablement en train de développer une presbytie.

La presbytie rend la mise au point en vision de près difficile voire impossible. En effet, la capacité d’accommodation de l’œil baisse avec l’âge, et dès 50 ans la majorité de la population présente des symptômes.

La presbytie est causée par l’âge. Dès 40 ans les premiers sujets, notamment hypermétropes, peuvent commencer à souffrir de presbytie. A 50 ans la majorité de la population est concernée et aura des problèmes de lecture et de vision de près.

La presbytie commence souvent à 40 ans, se complique vers 45 ans, et est totale à 50 ans pour la plupart des patients. La capacité de mise au point de l’œil évolue effectivement de façon assez linéaire. Les gens myopes sont favorisés et voient généralement mieux de près à ces âges là, alors que les patients hypermétropes souffrent généralement plus rapidement de la presbytie.

La presbytie se corrige principalement grâce à des lunettes, même si les lentilles sont une solution envisageable. La solution la plus simple, pour une presbytie isolée, est de porter des verres correcteurs simples, qui fonctionnent comme des loupes. Pour les cas de presbytie associée avec un autre défaut de vision, des verres progressifs seront plus confortables. Il est possible de subir une opération, mais il faudra encore utiliser des lunettes pour certaines tâches.

La presbytie peut être corrigée par des lentilles mais ce n’est pas la solution optimale pour les patients n’ayant pas d’autres problèmes de vision. En effet, les lentilles peuvent aider à voir de près ou de loin, mais la vision générale sera plus impactée qu’en portant de simples lunettes d’appoint pour la vision de près uniquement.

Il est possible d’associer des lunettes d’appoint à des lentilles pour les gens qui portent déjà des lentilles.

Pour maintenir une bonne santé oculaire en général, il convient de bien se nourrir et de privilégier les vitamines A, C et E, et les acides gras. Cependant aucune étude n’a prouvé l’efficacité d’un remède pour retarder ou empêcher l’apparition de la presbytie.

Porter des lunettes, ou des lentilles, soulage en effet la mise au point, et apporte donc un confort oculaire indéniable. Goûter à ce confort rend difficile de s’en passer, et en ce sens, porter des lunettes accélère la dépendance aux lunettes. Mais en aucun cas les lunettes n’accélèrent en elles-mêmes le développement de la presbytie.

Oui, les gens qui sont myopes ou hypermétrope deviennent presbytes aussi avec l’âge, et peuvent cumuler plusieurs défauts visuels. En ce cas d’hypermétropie diagnostiquée tardivement, la presbytie peut même entraîner un changement de vision radical et obliger le patient à passer d’une vie sans lunettes, à une dépendance totale aux lunettes.

Les établissements d’ophtalmologie pour soigner la presbytie

Les établissements d’exercice des chirurgiens de la communauté Qualidoc sont disponibles pour un rendez-vous d’ophtalmologie pour une prise en charge rapide de la presbytie partout en France.

Dr Romain Jaillant

Auteur

Dr Romain Jaillant

Ophtalmologiste à Paris, le Dr Jaillant est spécialiste des interventions de cataracte, rétine et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Ophtalmologique Paris 17 - SOS Oeil.
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