Le glaucome est une maladie de l’œil, souvent indolore et silencieuse, caractérisée par une destruction du nerf optique conduisant à une perte du champ visuel d’abord périphérique, puis central. Cette destruction prématurée est presque toujours causée par une augmentation anormale de la pression intraoculaire, dont les mécanismes de survenue sont variables (glaucome ouvert ou fermé, aigu ou chronique…). Le traitement du glaucome ne restaure jamais les déficits mais vise à freiner, voire stopper, la progression de la maladie pour éviter la cécité. Il s’effectue dans l’écrasante majorité des cas par l’instillation quotidienne de collyres (gouttes) dont l’assiduité est un facteur de réussite et permet en général une maîtrise du glaucome. Un laser ponctuel peut être proposé en complément. Les interventions chirurgicales sont délicates et réservées aux cas d’échec des traitements médicaux. Un dépistage précoce, un suivi régulier et un traitement assidu constituent les clés de la prise en charge réussie d’un glaucome.

nerf optique et circulation d'humeur aqueuse glaucome
Angle Iridocornéen et nerf optique

Le glaucome en bref

  • Évolution : débute après 40 ans le plus souvent
  • Fréquence : 1 à 2% de la population, toucherait près d’un million de Français
  • Facteurs de risque : âge, hérédité, myopie, hypermétropie, maladie génétique
  • Mécanisme : maladie du nerf optique souvent liée à une hypertonie oculaire
  • Causes de l’hypertonie oculaire : aucune le plus souvent
  • Classification : ouvert ou fermé, chronique ou aigu, pigmentaire, exfoliatif…
  • Suivi : pression intraoculaire, champ visuel et OCT
  • Symptômes : longtemps asymptomatique, perte de la vision périphérique puis centrale
  • Complications : perte du champ visuel, vision floue voire cécité
  • Traitement médical : en première intention par collyres (gouttes)
  • Traitement laser : en complément des collyres
  • Traitement chirurgical : réservé aux cas avancés

Qu’est-ce qu’un glaucome ?

Le glaucome est une maladie du nerf optique (également dit papille) qui se caractérise par une atteinte progressive entraînant une détérioration du champ visuel et de la vision. À mesure de la progression de la maladie, le nerf optique se creuse (excavation papillaire), reflet des pertes en fibres qui le caractérisent. Le principal facteur de risque du glaucome est une pression intraoculaire élevée, au-delà de 21 mmHg, qui est presque toujours retrouvée.

nerf optique glaucome
Nerf optique et son excavation

Qu’est-ce que la pression intraoculaire ?

La pression intra oculaire (PIO) est la pression du globe oculaire, comme le serait celle d’un ballon ou d’un pneu. Elle est mesurée en consultation à l’aide d’un tonomètre. Elle est dite élevée à partir de 21 mmHg. Plus elle est élevée moins le sang circule facilement dans l’œil, ce qui constitue un risque de dégâts irréversibles pour le nerf optique.

  • Bien que rares, certains cas rares de glaucomes s’observent chez des patients ayant une pression intra-oculaire normale. On parle de glaucome à pression normale.
  • Il peut aussi exister de fausses hypertonies si l’épaisseur de la cornée (pachymétrie), qui est la paroi de l’œil, est épaisse ce qui biaise la mesure. L’inverse est vrai en cas de cornée fine, raison pour laquelle l’ophtalmologue doit systématiquement mesurer la pachymétrie (épaisseur de la cornée) pour interpréter correctement la mesure de la pression intraoculaire.
hypertonie oculaire et glaucome
Hypertonie oculaire et glaucome
Source AAO

Comment est régulée la tension intraoculaire ?

La tension intraoculaire est nécessaire à la « tenue » du globe oculaire. Elle est régulée par le volume d’humeur aqueuse en circulation entre les corps ciliaires où elle est sécrétée et l’angle iridocornéen au niveau duquel elle est résorbée. L’humeur aqueuse y est filtrée au niveau du trabeculum et collectée dans le canal de Schlemm. Si une fermeture de l’angle iridocornéen par une cataracte ou une obstruction du trabeculum comme dans le cas d’un glaucome pigmentaire peuvent causer une hausse de tension et conduire à un glaucome, dans la majeure partie des cas, le déséquilibre ne trouve pas d’explication. On parle d’hypertonie essentielle (ou idiopathique).

explication glaucome circulation humeur aqueuse
Circulation de l’humeur aqueuse depuis les corps ciliaires vers le trabeculum Source AAO

Pression oculaire et pression artérielle, c’est pareil ?

Non :

  • La pression artérielle mesure la pression du sang dans les artères quand la pression intraoculaire mesure la pression du globe oculaire (comme celle d’un pneu ou d’une balle).
  • Il n’existe pas d’association entre pression intraoculaire et pression artérielle.
  • Souffrir d’hypertension artérielle n’est donc pas un facteur de risque de glaucome

Quels sont les facteurs de risque de glaucome ?

Les facteurs de risque de présenter un glaucome sont importants à connaître, car ils doivent conduire à une surveillance particulière :

  • Hérédité : un parent souffrant de glaucome ou des cas familiaux constituent le principal facteur de risque.
  • Age : le risque de glaucome augmente avec l’âge, la majorité des cas apparaissant après 40 ans.
  • Origine ethnique : le glaucome est plus fréquent chez certaines populations, notamment mélanodermes
  • Traitement par cortisone : les traitements par cortisone locale (en goutte dans les yeux) et par voie générale (par la bouche) constituent un facteur de risque de glaucome secondaire
  • Myopie : une myopie, tout particulièrement si elle est forte, accroît le risque de glaucome chronique à angle ouvert
  • Hypermétropie : l’hypermétropie augmente le risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle
  • Traumatismes oculaires sévères
  • Certaines maladies génétiques

Quels sont les symptômes du glaucome ?

Un glaucome est avant tout asymptomatique, ce qui signifie qu’aucun signe visuel, ni douleur n’est généralement perçu avant les stades terminaux de la maladie, ce qui en constitue le principal danger. En effet, la détérioration du nerf optique se manifeste en premier lieu par une perte de vision périphérique très difficile à déceler lorsque l’on en souffre. La perte de vision centrale, où se concentre l’acuité visuelle permettant la lecture, n’apparaît qu’aux derniers stades, ce qui explique l’apparition tardive des premiers symptômes. Il n’est ainsi pas rare de rencontrer en consultation des patients ayant présenté des accidents de la route, parfois répétés, avant même le diagnostic de glaucome, liés à leur mauvaise appréhension du champ visuel périphérique. Seul le dépistage par un ophtalmologue n’est à même de déceler un glaucome à temps.

comment voit on avec un glaucome ?
Évolution d’un glaucome

Quelle est l’évolution d’un glaucome ?

  • La perte initiale du champ visuel est difficile à détecter, mais peut se révéler dangereuse lors de la conduite.
  • Une vision floue mal définie constante accompagne souvent un glaucome avancé.
  • Non traité, un glaucome peut conduire à la cécité complète.
evolution du champ visuel d'un glaucome
Évolution du champ visuel d’un œil gauche atteint de glaucome
Source : revue de santé communautaire

Les différentes formes de glaucome

Il existe différentes formes de glaucome : à angle ouvert ou étroit (et même fermé), aigu ou chronique, pigmentaire, pseudo exfoliatif, secondaire… Les deux formes les plus fréquemment rencontrées sont le glaucome primitif à angle ouvert et le glaucome primitif par fermeture de l’angle.

Glaucome chronique à angle ouvert

Le glaucome primitif à angle ouvert constitue la forme la plus fréquente de glaucome (90% des glaucomes environ). Il s’agit, dans sa forme typique, d’une dégradation silencieuse du nerf optique liée à une hausse de pression intraoculaire sans cause retrouvée. L’évolution de ce glaucome s’étend sur plusieurs années. Ce type de glaucome est, comme tous les autres, traité par collyres et requiert une surveillance régulière de la tension intraoculaire ainsi que du champ visuel pour en surveiller l’évolution.

Le glaucome aigu par fermeture de l’angle

Le glaucome primitif par fermeture de l’angle est une forme bien particulière de glaucome qui se caractérise par une fermeture souvent brutale de l’angle iridocornéen. La tension intraoculaire peut devenir très élevée en quelques heures ce qui conduit à des douleurs très intenses, des nausées voir des vomissements et une vision floue. Un traitement en urgence est nécessaire pour sauver l’œil de la cécité.

Les autres formes de glaucome

  • Glaucome pigmentaire – Le glaucome pigmentaire est un glaucome qui touche les patients jeunes et évoluant par poussées, parfois déclenchées par la pratique de sport et se manifestant par une vision transitoirement floue.
  • Glaucome pseudo exfoliatif – Le glaucome pseudo exfoliatif est une forme de glaucome asymétrique qui touche principalement les personnes âgées et souvent associée à une cataracte.
  • Glaucome secondaire – Le glaucome secondaire est une forme de glaucome induit par un médicament (le plus souvent un traitement à base de corticoïdes) ou par une maladie oculaire.

Les examens du glaucome

Examen clinique

Tout examen d’un patient atteint de glaucome débute par un examen ophtalmologique classique qui compte :

  • Mesure de la vision
  • Mesure de la pression intraoculaire (tonométrie) à l’air ou à l’aplanation
  • Mesure de l’épaisseur cornéenne ou pachymétrie nécessaire à l’interprétation de la pression intraoculaire
  • Evaluation du segment antérieur à la lampe à fente et de l’angle iridocornéen en gonioscopie.
Chirurgie ophtalmologique
Examen ophtalmologique

OCT du nerf optique – RNFL – GCC

L’OCT du nerf optique (RFNL et GCC) au cabinet du médecin est un examen complémentaire indissociable du bilan initial et du suivi de tout glaucome. Cet examen parfaitement indolore consiste à mesurer l’épaisseur des fibres optiques dans le nerf optique pour en évaluer la souffrance et les pertes.

rnfl oct glaucome
OCT : RNFL du nerf optique

Imagerie de l’angle iridocornéen

L’observation de l’angle iridocornéen peut compléter la gonioscopie et s’effectue en échographie UBM ou en OCT au cabinet du médecin. Il s’agit d’un examen indolore qui appartient au bilan initial pour compléter le diagnostic mais n’est pas systématique.

echographie ubm
Échographie UBM

Champ Visuel

Le champ visuel constitue l’examen de suivi le plus important du glaucome. Il est effectué au diagnostic et renouvelé aussi régulièrement que possible afin de suivre précisément les déficits causés par l’altération du nerf optique. Ce qui est observé est la dégradation ou non du champ visuel. Le suivi d’un glaucome s’effectue principalement sur la valeur de tension intraoculaire et l’évolution du champ visuel.

champ visuel altéré
Champ visuel altéré

Les traitements du glaucome

À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement permettant de guérir du glaucome. L’ensemble des moyens thérapeutiques, qu’il s’agisse de collyres, de laser ou de chirurgie, vise à diminuer la pression intraoculaire afin de ralentir (voire de stopper) l’évolution de la maladie.

Traitement médical du glaucome

Il s’agit du traitement de première intention et consiste en l’instillation régulière de collyres (gouttes) 1 à 2 fois par jour. La bonne observance de la prescription médicale est essentielle pour l’équilibre du glaucome. Une irritation de l’œil ou des effets secondaires tels que la pousse excessive des cils ou encore une modification de la couleur des yeux peuvent être observés chez certains patients. Si ces effets se produisent, ils doivent conduire à revoir le traitement avec l’ophtalmologue lorsque cela est possible. Quatre types de collyres, dotés chacun de propriétés singulières, peuvent être administrés en monothérapie ou combinés les uns aux autres pour plus d’efficacité :

  • Bêtabloquants
  • Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
  • Alpha agonistes
  • Prostaglandines

Traitement laser du glaucome

Les lasers sont souvent utilisés en ophtalmologie. Ils en existent différents types pour des effets très différents. Quelque soit le laser utilisé la procédure se réalise au cabinet et est quasiment indolore :

  • Iridotomie périphérique (IP) au laser YAG
    Employée pour les glaucomes à angle fermés
  • Trabéculoplastie sélective au laser (SLT)
    Employée comme alternative ou en complément aux collyres
  • Iridoplastie au laser Argon
    Employée dans de rares cas “d’iris plateau »

Traitement chirurgical du glaucome

Le traitement chirurgical du glaucome est réservé aux glaucomes qui évoluent malgré un traitement par collyres et lasers bien conduit. Le but de la chirurgie est d’abaisser davantage la pression de l’œil, il existe différentes procédures :

  • Implants : XEN®, Preserflo®, iStent®
  • Chirurgies filtrantes : trabéculectomie, sclérectomie profonde
  • Chirurgies de glaucomes avancés : cyclodestruction, laser diode micropulsé, valve d’Ahmed

Questions fréquentes

Non, le glaucome ne peut pas être guéri. L’ensemble des traitements visent à ralentir et stopper l’évolution de la maladie. On peut toutefois vivre toute sa vie sans que la maladie n’évolue si celle-ci est stabilisée.

Le plus important est de mettre quotidiennement les collyres prescrits et d’oublier le moins possible leur instillation. En effet, les variations de la pression intraoculaire sont délétères pour le nerf optique et le champ visuel.

Par ailleurs, des études montrent qu’une alimentation équilibrée et une activité physique régulière aident à ralentir la progression du champ visuel.

La pression intraoculaire est dite normale si elle est inférieure à 21mmhg (millimètres de mercure). Au-delà, il existe un risque accru de glaucome.

À l’heure actuelle aucune étude n’a montré d’effet du yoga oculaire dans le glaucome.

Il a été montré qu’une alimentation équilibrée riche en vitamines étaient bénéfique sur la préservation des fibres optiques et sur la dégradation du champ visuel.

Il n’y a pas d’aliments interdits ou à proscrire mais une consommation d’alcool importante et répétée est toxique pour le nerf optique. Par ailleurs, la caféine à forte dose augmente temporairement la pression intraoculaire.

Oui, le glaucome s’il n’est pas soigné ou pris en charge trop tardivement peut conduire à une perte totale de la vue d’un ou les deux yeux (cécité).

Heureusement, pris en charge à temps les cas de cécité restent rares.

Dans l’immense majorité des cas le glaucome est parfaitement asymptomatique jusqu’à un stade avancé. C’est pourquoi il est important de se faire dépister chez un ophtalmologue après 40 ans ou en cas d’antécédents familiaux de glaucome.

Rarement, en cas de pression très élevée l’œil peut être douloureux et la vision floue.

En cas de glaucome avancé et non soigné les premiers symptômes peuvent être une impression de rétrécissement du champ visuel et/ou une vision floue.

Le glaucome est une maladie multifactorielle. Il résulte d’une association d’âge, d’hérédité et de configuration anatomique de l’œil.

Plus rarement, le glaucome est lié à la prise prolongée de médicaments à base de cortisone (ou corticoïdes), on parle alors de glaucome cortisonique.

Parfois, le glaucome est lié à des maladies oculaires comme certaines maladies génétiques ou congénitales.

Le glaucome nécessite d’être opéré quand le champ visuel se dégrade ou que la pression reste insuffisamment contrôlée malgré un traitement par collyre maximal. Parfois, une intolérance majeure ou la contre-indication à certains collyres peut conduire à poser une indication chirurgicale.

Il n’y a pas à proprement parler de glaucome le plus grave. Cependant, les formes de glaucomes peuvent être plus ou moins sévères en fonction du patient et de l’âge de début de la maladie.

Le glaucome est une maladie multifactorielle c’est-à-dire qu’il n’y a pas une seule cause mais plusieurs qui aboutissent à la maladie. La tension intraoculaire est le principal facteur de risque de développer un glaucome, mais d’autres causes peuvent s’y ajouter comme la présence d’un syndrome d’apnée du sommeil ou une fragilité du nerf optique.

Les chirurgiens du glaucome de la communauté QualiDoc sont les ophtalmologues ayant élaboré le contenu du site internet dans cette spécialité. Afin de garantir la fiabilité du contenu médical proposé, l’adhésion des médecins-auteurs est conditionnée par la satisfaction des critères suivants :

  • Formation générale initiale : D.E.S. (diplôme d’étude spécialisé) en ophtalmologie
  • Diplôme complémentaire en chirurgie du glaucome ou apprentissage au cours de l’internat ou du post-internat adapté à la chirurgie du glaucome
  • Volume annuel d’interventions supérieur à 50 (année précédente ou moyenne sur 3 ans)
  • Taux de reprises chirurgicale dans l’année suivant l’opération <1%
  • Honoraires habituellement rencontrés en chirurgie réfractive pour la zone géographique considérée et le niveau de compétences
  • Compétences scientifiques : auteur référencé d’au moins un article sur le réseau Pubmed

Informations utiles, documents et administratif

Consentements

Consentement – Chirurgie filtrante

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant la chirurgie filtrante dans le glaucome

Consentement – Trabéculoplastie laser

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant la trabéculoplastie laser (SLT)

Consentement – Iridotomie ou iridoplastie laser

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant l’iridotomie ou iridoplastie laser

Consentement – Chirurgie du glaucome réfractaire

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant le traitement du glaucome réfractaire

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Dr Louis Debillon

Auteur

Dr Louis Debillon

Le Dr Louis Debillon est chirurgien ophtalmologue à Paris. Il est spécialiste de la chirurgie de la cataracte, du glaucome et de la rétine
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