La PKR transépithéliale, également dite tPKR ou TransPKR, est une opération des yeux constituant l’évolution 100% laser de son aînée, la PKR. Elle se déroule au moyen d’un laser (excimer) unique, qui sculpte la cornée. Son application, qui dure une quarantaine de secondes par œil est suivie par la pose d’une lentille cicatrisante retirée après 3 ou 4 jours. La cicatrisation laisse place à quelques jours de douleurs et la récupération visuelle est progressive, convalescence qui distingue la TransPKR du LASIK et du SMILE assurant une récupération quasi immédiate et sans douleurs. Sûre et peu « consommatrice » en tissus, la tPKR peut être pratiquée sur des cornées trop fines ou fragiles pour supporter un LASIK ou un SMILE. En comparaison de la PKR conventionnelle, la PKR transépithéliale réduit sensiblement durée et intensité des douleurs post-opératoires et l’importance du flou visuel. La PKR permet de corriger myopie et astigmatisme.

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TransPKR – 100% Laser
Source Karl Zeiss Meditec

La PKR transépithéliale en bref

  • Nom complet : PhotoKératectomie Réfractive transépithéliale
  • Type : 100% laser excimer et sans contact
  • Durée : laser inférieur à 60 secondes par œil, les deux yeux sont opérés le même jour
  • Anesthésie : locale pure (collyres), aucune douleur peropératoire
  • Séjour : externe, 2 heures sur place environ
  • Récupération visuelle et douleurs : douleur et vision floue 2 à 3 jours
  • Reprise du travail et de la conduite : 5ème jour post-op, vision optimale à 1 mois
  • Traitement post-opératoire : collyres et antalgiques
  • Défauts visuels corrigés : myopie, astigmatisme
  • Avantages : procédure rapide, peu opérateur dépendant, économe en tissus, faiblement pourvoyeuse de sécheresse oculaire
  • Inconvénients : récupération visuelle progressive, douleurs de quelques jours, interruption des activités nécessaires 5 jours, hypermétropie et presbytie non prises en charge.

Caractéristiques générales d’une PKR

Récupération visuelle PKR vs tPKR
Récupération visuelle PKR vs TransPKR

TransPKR : l’opération 100% laser et sans contact

La PKR transépithéliale s’inspire de la PKR classique, également dite « laser de surface » ou « laser excimer », dont elle issue. Dans les deux cas, l’objectif est de se « débarrasser » de la couche superficielle de la cornée (l’épithélium), pour accéder à la cornée profonde, sculptée par le laser assurant le traitement. La PKR conventionnelle « grattait » l’épithélium superficiel au moyen d’un bistouri, étape aujourd’hui remplacée par un laser unique. La PKR transépithéliale donne sur le long terme (au-delà de 1 mois) des résultats visuels tout aussi bons que le LASIK ou le SMILE. Elle induit un risque de sécheresse oculaire moins important que le LASIK. Elle est aussi moins consommatrice de tissus que le LASIK, la couche grattée étant moins épaisse que le volet du LASIK, et fragilise moins la cornée, ce qui l’autorise dans certains cas de cornée fine ou irrégulière. L’absence de volet permet en outre la pratique de sports de combats. La préservation de l’architecture cornéenne s’illustre par cette caractéristique : quelques mois après l’opération, il devient très difficile pour un ophtalmologue d’identifier un œil opéré de PKR, ce qui n’est pas le cas du LASIK, la cicatrice restant à jamais visible.

Atouts d’une PKR transépithéliale

  • Opération extrêmement rapide
  • Opération sans contact
  • Intervention humaine réduite au minium
  • Solidité accrue par rapport à LASIK et SMILE
  • Sécheresse réduite par rapport à LASIK et SMILE
  • Réduction des douleurs par rapport à une PKR
  • Récupération visuelle accélérée par rapport à PKR

Inconvénients d’une PKR transépithéliale

  • Inconfort : douleurs et vision floue quelques jours
  • Interruption du travail 4 à 5 jours
  • Amplitude de traitements limités à myopies et astigmatismes modérés

Zoom sur la PKR Conventionnelle

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PKR classique
Source Karl Zeiss Meditec

Mise au point dans les années 1980, la PKR, est l’opération au laser la plus ancienne à être encore pratiquée. L’épithélium est « gratté » manuellement au moyen d’un bistouri. Le laser ayant pour fonction de sculpter la cornée pour corriger le défaut visuel, est secondairement appliqué en profondeur sur le site de traitement. Une lentille est laissée sur l’œil quelques jours pour aider la cicatrisation et la couche superficielle repousse. PKR et TransPKR donnent les mêmes résultats sur le long terme, mais la convalescence et plus dure en cas de PKR classique : les douleurs sont plus intenses et la récupération visuelle légèrement plus lente.

A qui s’adresse la PKR transépithéliale ?

La PKR, transépithéliale ou non, s’adresse à tout patient myope et/ou astigmate d’un âge supérieur à 20 ans présentant une correction stable depuis trois années minimum. Les indications précises dépendent de l’épaisseur et de la régularité de la cornée mesurées en topographie cornéenne. La PKR sera préférée en cas de myopie et/ou astigmatisme faible à modéré, chez des patients disposés à interrompre leur travail et activités quelques jours et à supporter l’inconfort d’une PKR pour bénéficier de ses atouts. Les ordres de grandeur de correction accessibles au traitement sont les suivants :

  • Myopie : de -1,0 à -6/-8 dioptries. La PKR donne d’excellents résultats en cas de myopie jusqu’à -6 dioptries. Au-delà, un LASIK ou un SMILE s’envisagent.
  • HypermétropieLa PKR ne permet pas le traitement de l’hypermétropie. Seul le LASIK permet le traitement de l’hypermétropie.
  • Astigmatisme, de -1,0 à -4/-6 dioptries. L’astigmatisme, associé ou non à une myopie, donne d’excellents résultats en PKR jusqu’à -4,0 dioptries. Au-delà, un LASIK ou un SMILE s’envisagent.
  • Presbytie La PKR ne permet pas le traitement de la presbytie. Seul le LASIK permet les traitements de la presbytie, c’est le PresbiLASIK.

Dans quels cas s’orienter vers une PKR plutôt qu’un LASIK ?

La PKR, transépithéliale ou non, constitue une bonne solution au traitement des myopies et astigmatismes faibles à modérés dans les cas suivants :

  • Secheresse oculaire faible à modérée
  • Allergies oculaires
  • Pratique de sports de combats
  • Anxiété et peur de l’intervention (plus rapide en PKR qu’en LASIK)
  • Préférence pour la sécurité d’une PKR au confort d’un LASIK
  • Cicatrice cornéenne

À qui ne s’adresse pas la PKR transépithéliale ?

La PKR et la PKR transépithéliale ne s’adressent pas aux patients présentant une contre-indication à cette opération et tout particulièrement, les suivantes :

  • Sécheresse oculaire trop marquée. Une sécheresse oculaire modérée constitue une contre-indication au LASIK mais pas forcément à la PKR, moins pourvoyeuse de sécheresse oculaire que le LASIK. La PKR, demeure cependant un facteur de risque de sécheresse et il convient de s’abstenir en cas de sécheresse oculaire marquée.
  • Topographie cornéenne fine ou irrégulière. Une cornée trop fine ou irrégulière, évoque un kératocône frustre et contre-indique la réalisation d’un LASIK et d’un SMILE. Dans une certaine mesure, la PKR, qui déstructure moins l’architecture de l’œil et consomme moins de tissus, autorise l’opération sur des cornées relativement fines. Mais pas au-delà d’une certaine limite
keratocone-frustre-cornée-irreguliere
Kératocône en topographie cornéenne Contre-indication formelle à la PKR

Étapes et déroulement d’une PKR transépithéliale

La PKR transépithéliale s’effectue sous anesthésie locale : il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Quelques gouttes suffisent à anesthésier complètement la cornée. Le traitement à proprement parler dure moins d’une minute par œil. Il s’effectue intégralement au laser et sans contact. Aucune douleur n’est ressentie durant l’intervention. Seule la mise en place de l’écarteur à paupière sera légèrement désagréable. Une lentille de contact « thérapeutique » est laissée en place après l’intervention. Elle sera retirée 3 à 4 jours après l’intervention par votre chirurgien. Il est possible de rentrer chez soi aussitôt le dernier contrôle du chirurgien effectué. Les plus anxieux pourront solliciter une prescription d’anxiolytiques à leur médecin en amont de l’opération.

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TransPKR – 100% Laser
Source Karl Zeiss Meditec

Étapes d’une opération par TransPKR

  • Anesthésie
    Elle débute en salle d’attente par l’instillation de simples gouttes
  • Désinfection et mise en place de l’écarteur à paupières (blépharostat)
    Le patient est installé en salle d’opération sur un brancard
    La tête est fixée dans la têtière pour éviter tout mouvement brusque
    La désinfection a lieu, le champ opératoire est collé, le blépharostat posé
  • Traitement au laser – 30 à 60 secondes par œil environ
    Le patient fixe un point lumineux et le laser procède au traitement
    Le premier tiers du traitement procède à l’ablation de l’épithélium, qui est la couche superficielle de la cornée.
    La suite constitue le traitement à proprement parler
    Ces étapes s’enchainent et sont indolores. Elles ne sont pas différenciables
  • Lavage et pose de la lentille – 30 à 60 secondes environ
    Un ruissellement d’eau peut être ressenti au cours du rinçage
    La lentille thérapeutique est posée
  • Contrôle post-opératoire
    Il a lieu quelques minutes après la fin de l’intervention. Le chirurgien contrôle l’aspect post-opératoire, renouvelle les dernières consignes et fixe le rendez-vous post-opératoire, quelques jours plus tard pour le retrait de la lentille.

Les bons comportements à adopter pendant une PKR

  • Comment me comporter durant l’opération ?
    Durant toute la chirurgie, il est recommandé de songer à un moment heureux tout en restant à l’écoute des consignes. Ne parlez pas. Ne bougez pas. Fixez la lumière indiquée par le chirurgien et suivez les consignes de votre opérateur. En cas de problème, signalez-vous par quelques paroles claires en bougeant le moins possible
  • Puis-je parler pendant l’opération ?
    Vous pouvez parler pendant la chirurgie, mais le moins possible afin de réduire les mouvements de tête à éviter au maximum.
  • Serai-je conscient pendant l’opération ?
    Oui, vous serez conscient pendant l’opération. Vous entendrez également tout ce qu’il se passe. Il faudra même suivre les consignes du chirurgien.
  • Aurai-je mal durant l’opération ?
    Non. La chirurgie est indolore. Certaines étapes, comme le déroulement du premier laser sont inconfortables (sensation de pression). D’autres moments peuvent surprendre, comme le lorsque de l’eau ruisselle ou au départ du laser. Il faut rester calme et immobile.
  • Que faire si je bouge ?
    En principe, ce n’est pas grave, car les lasers sont équipés de « trackers » qui interrompent le traitement en cas de perte de fixation. Il reste néanmoins primordial de fixer les lumières indiquées par le chirurgien pour obtenir le meilleur traitement.

Déroulement d’une PKR classique

Le déroulement d’une PKR classique est semblable à celui d’une PKR transépithéliale. Il est toutefois précédé des étapes manuelles suivantes :

  • Anneau et versement de l’alcool – 30 secondes environ
    Cette étape permet de « décoller  » l’épithélium
  • Grattage manuel de l’épithélium – 6`0 secondes environ
    La couche superficielle de la cornée est grattée pour laisser place au laser excimer
PKR classique
Source Zeiss Medical

Suites opératoires et récupération visuelle

La PKR est suivie de quelques jours désagréables. Les yeux sont rouges, piquent, brûlent et sont parfois même douloureux. La vision est trouble. Cette période dure 3 à 4 jours pour une PKR et 2 à 3 jours pour une PKR transépithéliale. L’intensité de ces symptômes est également plus marquée en cas de PKR classique. Le 3 ou 4ème jour, la lentille thérapeutique est retirée par votre chirurgien en consultation. La vision est suffisante pour reprendre une activité professionnelle et la conduite vers le 5ème jour. La récupération visuelle intégrale est progressive. Autour de 15 jours pour la PKR transépithéliale et d’un mois pour une PKR classique. La vision fluctue parfois pendant une durée s’étendant jusqu’à 3 mois.

Chronologie-etapes-pre-post-operatoire-PKR-TransPKR
Étapes pré et post-opératoires d’une PKR
Récupération visuelle PKR vs tPKR
Récupération visuelle après PKR

Traitements et recommandations post-opératoires

Il est nécessaire d’instiller les collyres avec les mains préalablement lavées au savon et séchées. Le flacon ne doit pas entrer en contact avec l’œil. L’hygiène doit être parfaite pour réduire au maximum le risque d’infection. Voici les grandes lignes du traitement :

  • Gouttes antibiotiques et anti-inflammatoires : quinze jours environ
  • Larmes artificielles : 3 mois environ
  • Coques protectrices : à porter les deux premières nuits
  • Contact avec l’eau : ruissellement de l’eau possible sur la paupière fermée (douche), dès J1.
  • Baignade en eau libre, bain, piscine : interdit durant un mois
  • Sport : sports doux possibles des J15, sports à risque de contact avec les yeux à un mois
  • Exposition solaire : possible sous réserve de porter des verres de protection solaire pendant 3 mois
  • Ecrans : pas de recommandation spécifique, si ce n’est de ne pas regarder un écran durant les heures qui suivent la chirurgie pour assurer un clignement optimal des paupières.
  • Maquillage : interdit 15 jours et à éviter le premier mois car démaquillage à risque de déplacer ou de plisser le volet.

Attention au haze, protégez vos yeux du soleil !

Le principal risque d’une PKR est la survenue d’un Haze, qui est une inflammation de la cornée, responsable d’une vision trouble et nécessitant des corticoïdes en collyres durant plusieurs semaines (voire mois!). L’exposition aux rayonnements ultraviolet en constitue un facteur de risque. C’est pourquoi, une protection solaire par le port de verres de protection solaire est indispensable durant 3 à 6 mois après une PKR.

Récupération visuelle après PKR et TransPKR

Contrairement au LASIK, dont le résultat est presque immédiat, la récupération visuelle est progressive après un PKR. La vision sera franchement trouble les premiers jours et s’éclaircira progressivement, pour permettre la conduite autour du 4 ou 5ème jour. Un cap se franchit habituellement après une PKR transépithéliale autour du 15ème jour, au bout d’un mois en cas de PKR classique. Au-delà de trois mois, la vision est strictement équivalente à celle obtenue après une opération au LASIK.

Récupération visuelle PKR vs tPKR
Récupération visuelle après PKR

Reprise des activités

  • Conduite : J5
  • Travail : J5
  • Baignade en piscine : J30
  • Démaquillage : J30
  • Exposition solaire sans verres solaires : 3 à 6 mois

Risques d’une opération par PKR transépithéliale

Les risques d’une chirurgie par PKR et PKR transépithéliales sont identiques.

Effets secondaires ou indésirables « fréquents »

Leur intensité est très variable d’un patient à l’autre, mais leur fréquence est si élevée que tout candidat à l’intervention doit être prêt à les affronter et à les accepter s’ils se présentent.

  • Sécheresse oculaire – Plus fréquente en cas de LASIK que de PKR et de SMILE, elle se présente comme une irritation oculaire, des picotements et rougeurs, similaires à celles ressenties en cas de fatigue. Elle se traite par l’instillation systématique de collyres les premiers mois (larmes artificielles).
  • Halos et éblouissements – Tous les lasers exposent au risque de halos. Ils sont perçus, en particulier dans les conditions de faible lumière, comme la couronne auréolant les points lumineux dans le brouillard.
  • Régression – Avec le temps, le retour du défaut optique, toujours moins important qu’avant traitement, est rare mais possible. Le principal facteur de risque est l’opération de myopies non stabilisées. L’exposition solaire précoce sans correction peut également la favoriser.
  • Presbytie – La survenue d’une presbytie n’est empêchée par aucune des chirurgies.

Risques rares et graves

Plus rares, mais aussi plus graves, ces risques peuvent être considérés comme un « accident » dans la mesure où la grande majorité des patients n’y est jamais confrontée. Leur fréquence exacte est difficile à estimer et leur gravité dépend de nombreux facteurs. Est-il possible devenir aveugle après une opération par PKR ? Pas au point de plus rien distinguer. Mais des cas exceptionnels de baisse de vision sur le long terme sont possibles car il n’est malheureusement pas de chirurgie sans risque.

  • Incidents per-opératoires
Complications per-opératoires
Correction Imprécise
< 1%
Flou visuel résiduel.
Reprise chirurgicale à 6 mois après PKR
Problème machine
< 0,01%
Rarissime
Complications per-opératoires d’une PKR
  • Complications post-opératoires
Complications post-opératoires
Haze
0,1%
Vision trouble et régression
Traitement par collyres anti-inflammatoires
Infection / abcès
0,1%
Baisse de vue, œil rouge et douloureux.
Traitement par collyres antibiotiques
Urgent et grave
Retard cicatrisation
0,1%
Favorisé par l’usage de mitomycine
Récupération initiale différée
Éctasie cornéenne
<0,01%
Kératocône quelques mois après la chirurgie. Rarissime après PKR
PtosisPtosis
0,01%
Chute de paupière liée à l’écarteur.
Résorption habituelle en 6 mois.
Complications post-opératoires d’une PKR

PKR vs LASIK vs SMILE

Chaque chirurgien dispose de son propre regard et il n’est pas possible d’établir de vérités quant à la supériorité d’une méthode par rapport à une autre. Quelques généralités se dégagent néanmoins.

Les avantages de la PKR Transépithéliale

  • Procédure rapide et sans contact
  • Procédure 100% laser réduisant l’intervention humaine au minimum
  • Absence de volet : pas de risque de déplacement
  • Pratique de sports de combats possible
  • Restituion ad integrum de la cornée
  • Moins pourvoyeur de sécheresse oculaire qu’un LASIK

Les inconvénients de la PKR transépithéliale

  • Retouche difficile
  • Récupération visuelle lente
  • Travail impossible durant 5 jours
  • Douleurs et inconfort
  • Prise en charge seulement des myopies et astigmatismes faibles à modérés
atouts et inconvénients des principaux lasers
Atouts et inconvénients des principaux lasers
Récupération visuelle après une chirurgie réfractive
Récupération visuelle après les principaux lasers

PKR ou PKR Transépithéliale

La PKR et sa petite sœur, la TransPKR, sont deux opérations très proches. Sur le long terme, aucune différence. Les divergences se situent principalement au niveau de la convalescence, la PKR transépithéliale réduisant intensité et durée des nuisances. La PKR conserve quelques indications indiscutables, en particulier en cas d’épithélium irrégulier.

pkr vs pkr transépithéliale transpkr
Atouts et inconvénients de la PKR et de la tPKR
Récupération visuelle PKR vs tPKR
Récupération visuelle après PKR et tPKR

PKR transépithéliale ou LASIK

La question de l’arbitrage entre une PKR et un LASIK se posera dans le cas de myopies et astigmatismes faibles à modérés. Le choix se portera plus volontiers vers la PKR chez les pratiquants de sports de combat, les patients présentant les yeux secs et ceux que quelques jours d’inconfort n’effraient pas. Pour les patients privilégiant le confort ou ne pouvant se permettre une interruption de travail durant cinq jours, le LASIK semble plus indiqué.

lasik vs pkr transépithéliale transpkr
Atouts et inconvénients de la TransPKR vs LASIK
récuperation visuelle lasik vs pkr
Récupération visuelle LASIK vs TransPKR

PKR transépithéliale ou SMILE

La PKR transépithéliale et le SMILE constituent tous deux une alternative au LASIK, en particulier dans le cas de sécheresse oculaire et de pratique de sports de combats. Comme le LASIK, le SMILE permet une récupération visuelle rapide et sans douleurs. Il est moins pourvoyeur de sécheresse oculaire que le SMILE et ne laisse pas de volet cornéen. Au contraire de la PKR transépithéliale, il présente l’inconvéneint d’être tout particulièrement opérateur dépendant. Il ne peut en outre pa sêtre réalisé en cas de cornée fine ou irrégulière.

smile vs pkr transépithéliale transpkr
Atouts et inconvénients de la TransPKR vs SMILE
récuperation visuelle lasik vs pkr
Récupération visuelle TransPKR vs SMILE

Checklist pour préparer sa chirurgie

  • Préparation en amont de la procédure
    • Prendre contact avec l’établissement d’accueil de la chirurgie (clinique, hôpital…)
    • Pose des congés nécessaires (pas de délivrance d’arrêt de travail pour une chirurgie réfractive)
    • Consultation d’anesthésie, uniquement en cas de pose d’implant
  • Documents à préparer
    • Consentement signé s’il vous est demandé par votre chirurgien
    • Pièce d’identité
    • Carte vitale
    • Attestation mutuelle
    • Moyen de paiement
  • Achats
    • Verres solaires
    • Traitements post-opératoires
  • Préparation corporelle
    • Observance des éventuelles consignes pré-opératoires recommandées par votre chirurgien
    • Le jeûne n’est pas nécessaire pour les lasers, mais l’est pour les implants
    • Douche bétadine (ou au savon) le matin de l’intervention et démaquillage soigneux
  • Retour à domicile
    • Accompagnant indispensable
    • Moyen de transport (conduite impossible)

Rechercher un chirurgien pour une PKR

Les chirurgiens ophtalmologues de la communauté Qualidoc sont disponibles pour un rendez-vous de consultation proche de chez vous en vue de la réalisation d’une PKR partout en France.

Questions fréquentes PKR

Le prix d’une opération par PKR dépend de l’établissement où a lieu l’intervention et des honoraires de votre chirurgien. Les tarifs moyens habituellement rencontrés se situent autour des valeurs suivantes :

  • PKR : 2000 euros pour les deux yeux
  • PKR transépithéliale : 2000 euros pour les deux yeux

Il convient d’ajouter le prix d’une consultation pré-opératoire (autour de 80 à 120 euros environ) et bien souvent, d’une seconde consultation pour la réalisation du fond d’œil (50 à 100 euros environ).

Les premières consultations post-opératoires sont en revanche généralement offertes.

Les opérations par PKR sont considérées comme des interventions de confort, au même titre que la chirurgie esthétique. À ce titre, elles ne donnent pas lieu à un remboursement par la sécurité sociale et l’intégralité du coût revient au patient et à sa complémentaire santé (mutuelle ou assurance privée).

Les complémentaires santé (mutuelles ou assurances privées) ont des conditions de remboursement qui leur sont propres, et liées au contrat souscrit. Les bases de remboursement oscillent entre 0 et 100% du tarif, certaines mutuelles ne remboursant pas du tout, d’autres remboursant intégralement l’intervention. Renseignez-vous auprès de votre mutuelle pour connaître ses conditions de remboursement.

Chaque mutuelle propose ses propres conditions et ses propres contrats. Des comparateurs de prix existent sur internet.

Rappelons tout d’abord que les opérations par PKR, au même titre que les opérations de chirurgie esthétique, ne peuvent en aucun cas donner lieu à la prescription d’un arrêt de travail. Toute indisponibilité devra être posée sur des jours non travaillés ou des jours de congés. On considère que la reprise du travail et de la conduite est possible à J5 en cas de PKR, soit une indisponibilité totale de 5 jours en intégrant la journée de chirurgie

La PKR n’est pas douloureuse durant l’opération. Quelques collyres suffisent à anesthésier intégralement la cornée. Une impression de contact est possible, mais aucune sensation douloureuse ne sera ressentie. L’opération par PKR Transépithéliale s’effectue quant à intégralement au laser (100% laser) et sans contact avec l’œil ce qui évite toute sensation désagréable.

La PKR provoque une sensation de grain de sable marquée, accompagnée de larmoiements et de rougeur oculaire durant 3 à 4 jours (2 à 3 jours pour la TransPKR). Des antalgiques (comprimés anti douleur) sont habituellement prescrits (paracétamol +/- codéine). Certains ophtalmologues confient même des pipettes de gouttes antalgiques à leur patient. Leur utilisation soulage très nettement les douleurs, mais doit être effectuée avec modération car leur utilisation excessive peut retarder la cicatrisation. En cas de PKR, le meilleur antalgique reste de demeurer les yeux fermés avec une poche de glace posée sur la paupière. Les douleurs qui suivent une PKR transépithéliale sont moins importantes et durent moins longtemps qu’en cas de PKR conventionnelle.

Consentements opératoires

Consentement – Laser

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant la chirurgie réfractive cornéenne au laser -> PKR dit laser de surface Excimer
Dr Romain Jaillant

Auteur invité

Dr Romain Jaillant

Ophtalmologiste à Paris, le Dr Jaillant est spécialiste des interventions de cataracte, rétine et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Ophtalmologique Paris 17 - SOS Oeil.
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