Rappels : la presbytie, c’est quoi ?

La presbytie correspond à la perte de vision inéluctable survenant en vision de près avec l’âge. Elle est due à la réduction de la capacité d’accommodation (mise au point). La presbytie se corrige par le port de verres correcteurs en vision de près seulement (verres simples) ou par le port de verres progressifs. En lentilles de contact la correction s’effectue au moyen de lentilles multifocales ou d’une bascule (monovision). La chirurgie est également possible et s’envisage à partir de l’âge de 45/50 ans. Plus qu’aucune autre, l’opération de la presbytie appartient aux interventions qui supposent l’adhésion et la compréhension de tout candidat.

L’opération au laser, dite « PresbyLASIK »

Le PresbyLASIK constitue la solution la plus fréquemment employée en France pour opérer la presbytie. Il s’agit d’un LASIK appliqué au traitement de la presbytie. Comme tout LASIK, il se déroule en deux étapes. Un premier laser, dit « femtoseconde », découpe une languette de cornée. Celle si est ensuite soulevée pour appliquer un deuxième laser en profondeur, dit « excimer », pour traiter la cornée et lui donner la forme souhaitée. La languette est ensuite repositionnée. Cette méthode, qui permet également le traitement d’une éventuelle myopie, hypermétropie ou astigmatisme associé, assure une récupération rapide dès le lendemain et l’absence de douleurs.

• Atouts
  • Le PresbyLASIK est peu invasif, non douloureux et assure une récupération visuelle rapide
  • Le PresbyLASIK permet le traitement d’une myopie / hypermétropie / astigmatisme associé
  • Le PresbyLASIK permet le traitement multifocal et la bascule
• Inconvénients
  • Comme tout LASIK, la section de certains nerfs expose au risque de sécheresse oculaire.
  • Le PresbyLASIK ne permet une vie qu’à 80% dans lunettes
  • La vision corrigée maximum après PresbyLASIK n’est pas toujours aussi bonne qu’avant la chirurgie
  • La vision est souvent légèrement oscillante les premières semaines
• Pour qui ? Les patients souhaitant une chirurgie simple et rapide

L’opération par implants, dite « PRELEX »

La chirurgie du cristallin clair consiste à retirer le cristallin avant la survenue d’une cataracte pour le remplacer par une lentille intraoculaire (un implant) afin de corriger la presbytie. L’intervention, qui est exactement la même que celle d’une cataracte classique, porte également le nom de PRELEX (Presbyopic Lens Exchange). Le cristallin (lentille naturelle ne permettant plus l’accommodation) est retiré par un petit orifice et remplacée par un implant intraoculaire assurant la vision de près et de loin (implant multifocal).

• Inconvénients – En comparaison du laser, le PRELEX présent l’inconvénient de son coût, de risques plus élevés (l’implant est introduit dans l’œil, quand le laser reste extérieur à l’œil) et d’une organisation plus contraignante (chirurgie ambulatoire, 2 yeux décalés dans le temps)
• Atouts –
  • Faire « d’une pierre deux coups » : traitement de la presbytie et de la cataracte.
  • Les implants multifocaux modernes (trifocaux en particulier) offrent des résultats d’une netteté supérieure aux solutions multifocales du PresbyLASIK
  • La chirurgie du cristallin clair permet la pose d’implant multifocaux et monofocaux (bascule).
• Pour qui ? – Cette technique s’adresse aux patients presbytes âgés de 55/60 minimum et/ou porteurs d’un début de cataracte désireux d’un résultat visuel optimal.

Restaurer la mise au point artificiellement

S’il est un message au sujet de la chirurgie de la presbytie, c’est qu’il n’existe à ce jour aucun moyen de restaurer la mise au point perdue. Les techniques proposées sont nombreuses : bascule (monovision), multifocalité, profondeur de champ et singulières : à chacune son mécanisme (détails plus bas). Les processus artificiels de restauration de l’accommodation visent à apporter une « profondeur de champ », ce qui est légèrement différent de l’accommodation. Tous se contentent de l’imiter l’accommodation, sans la reproduire exactement et sont hautement « consommateurs » de lumière.

L’accommodation naturelle : 100% de lumière

L’accommodation consiste à ajuster la mise au point pour que l’image soit nette lorsque l’on regarde de près (la vision de loin n’est alors pas possible) et nette de loin lorsque l’on regarde de loin (la vision de près n’est alors pas possible). L’impression de netteté permanente tient à la rapidité de mise en jeu de ce mécanisme qui s’adapte à l’objet observé presque instamment. En toute situation, 100% de la lumière est utilisée pour construire une image nette. Aucune information n’est perdue

L’accommodation artificielle : 50% de lumière

L’obtention d’une profondeur de champ diffère légèrement, puisqu’elle consiste à attribuer en permanence 50% de la lumière à la vision de près et 50% à la vision de loin. L’image est donc de moins bonne qualité (perte de 50% d’information) et brouillée (deux images se superposent). Il appartient au cerveau de les démêler ce qu’il fait heureusement très bien la plupart du temps, mais suppose certaines conséquences.

Conséquences : un compromis incontournable

Deux compromis à la chirurgie de la presbytie découlent directement de ces éléments :

• Tolérer une part de « flou » – Les procédés artificiels de restauration de l’accommodation sont consommateurs de lumière. La dissipation d’une partie de l’information conduit, en post-opératoire à la constitution d’une image qui sans lunettes ne sera jamais aussi nette que celle obtenue avec lunettes avant la chirurgie. Ce premier compromis suppose donc souhaiter privilégier une réduction de la dépendance aux lunettes plutôt que la netteté de l’image.
• Accepter le port occasionnel d’une correction – L’objectif de la chirurgie est l’obtention d’une vie à 80% sans lunettes, certaines activités comme la lecture et la conduite prolongée requerront toujours une correction d’appoint.

Les indications d’une opération : qui opérer ?

La presbytie s’opère à partir de l’âge de 45 ans qu’elle soit, ou non, associée à une myopie, une hypermétropie ou un astigmatisme. L’opération conduit parfois à une légère baisse de vision de loin, raison pour laquelle elle s’adresse tout particulièrement aux patients présentant une gêne tout à la fois de près et de loin (sans correction). Les patients présentant une satisfaction optimale post-opératoires, sont ceux qui requéraient avant l’intervention une correction de près ET de loin.

Le bilan pré-opératoire

Une consultation pré-opératoire auprès d’un chirurgien est indispensable, en particulier pour pratiquer une topographie de la cornée et s’assurer de l’absence de contre-indication au laser. Cet examen étudie la régularité et l’épaisseur de l’œil afin de s’assurer de la faisabilité de la chirurgie pour un laser. Un examen du fond d’œil et un scanner de la rétine (OCT) seront réalisés pour éliminer toute maladie de l’œil, cataracte et DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge) tout particulièrement.

Les indications opératoires

• Baisse de vision (et nécessité d’une correction) de près et de loin
• Presbytie supérieure à +1,5 dioptrie
• Âge supérieur à 45 ans.
• Possible myopie, hypermétropie ou astigmatisme associé

Les contre-indications opératoires

• Sécheresse oculaire décelée par l’ophtalmologiste au cours de son examen pour le PresbyLASIK
• Cornée trop fine par rapport à la correction à apporter pour le PresbyLASIK
• Cornée irrégulière en topographie ou kératocône frustre pour le PresbyLASIK
• Cataracte pour le PresbyLASIK
• Anomalie organique de l’œil grave (décollement de la rétine ou DMLA par exemple) pour toute chirurgie (PresbyLASIK et PRELEX)

Comment voit-on après une opération de la presbytie ?

L’objectif de la chirurgie est l’obtention d’une autonomie sans lunettes et de réduire la dépendance à sa correction optique. Ainsi, la vie doit pouvoir se dérouler à 80% sans correction. Les activités soutenues et prolongées en vision de près (lecture, couture…) ou en vision de loin (conduite, théâtre) continueront de requérir une correction d’appoint.

• Verrai-je mieux après la chirurgie qu’avant ? – Tout dépend la façon dont la question est comprise. La chirurgie n’améliore pas les possibilités visuelles de votre œil au-delà de sa capacité naturelle, mais la vision de près sans correction sera meilleure qu’avant l’intervention.
• Verrai-je mieux sans lunettes après la chirurgie qu’avant ? – Sans lunettes, la vision après chirurgie sera globalement meilleure qu’avant, tout particulièrement de près. Certains compromis sont malgré tout parfois nécessaires et il peut vous être demandé de « sacrifier » une part de votre vision de loin pour améliorer votre vision de près.
• Ces modifications de vision sont-elles réversibles par le port de lunettes d’appoint ? – Dans le cas d’une bascule, le port ponctuel de lunettes restaure la vision. Dans le cas de la multifocalité, une correction d’appoint n’améliore que partiellement la vision, une part restant non améliorable.
• Ces modifications sont-elles réversibles chirurgicalement ? – Oui et non. Il existe un programme « reverse » au PresbyLASIK et le changement d’un implant reste toujours possible. Toute reprise chirurgicale reste toutefois à éviter au maximum.

Bascule ou multifocalité ?

Deux grandes méthodes sont utilisées pour accroître la profondeur de champ et ainsi améliorer la vision de près : la bascule et la multifocalité. Ces solutions s’appliquent aux lentilles de contact, à la chirurgie au laser et aux implants intra oculaires. (Seuls les verres progressifs fonctionnent différemment, en s’appuyant sur un gardien de correction du verre, la puissance variant selon la position des yeux et du regard.)

• Bascule : à un œil est attribué le rôle de la vision de loin, au second la vision de près.
• Multifocalité : à chaque œil revient d’assurer tout à la fois et simultanément vision de loin et de près

La bascule ou « monovision »

La multifocalité

• Prédictibilité – Au contraire de la bascule, facilement simulable par le port de lentilles, la multifocalité ne peut pas être reproduite à 100% car chaque méthode utilise une technologie propre. Le résultat d’un test en lentilles sera proche, mais exactement superposable à celui d’une chirurgie.
• Qualité visuelle – L’inconvénient principal de cette méthode est de réduire la qualité visuelle maximum d’un œil, dont seulement une partie peut-être améliorée par le port d’une correction d’appoint au contraire de la bascule dont l’intégralité du flou est corrigé par le port ponctuel d’une correction optique.
• Reversibilté – S’il existe des programmes « reverse » au laser et si le changement d’un implant reste toujours possible, la multifocalité doit être considérée comme irréversible.

Laser ou implants ?

Deux solutions principales, permettant chacune les bascules et la multifocalité, s’offrent pour traiter la presbytie par une opération :

• Le laser – La méthode la plus commune pour traiter la presbytie est le laser qui, en sculptant la cornée par l’extérieur, modifie les propriétés de l’œil. Il s’agit d’une solution peu invasive et moins onéreuse que la pose d’implants, s’adressant à des patients généralement âgés de moins de 60 ans et ne présentant aucune trace de cataracte.
• Les implants – Au-delà de 60 ans ou en cas de début de cataracte, la préférence se porte habituellement vers la pose d’implants. Cette chirurgie consiste à retirer le cristallin avant la survenue d’une cataracte véritable pour le remplacer par une lentille intraoculaire (implant) dans le but de corriger la presbytie. Cette solution évite la réalisation de deux interventions rapprochées pour un résultat visuel tout aussi bons qu’un laser.

Quelle opération pour une presbytie ?

Chirurgie pour une presbytie isolée ou associée à une hypermétropie

	Bascule tolérée	Bascule non tolérée
Age < 55/60 ans -> Laser	Bascule via LASIK	PresbyLASIK (Supracore, facteurQ, Presbymax)
Contre indication laser – Age > 60 ans – Cataracte -> Implants	Bascule : implants monofocaux	PRELEX : implants multifocaux

Chirurgie pour une presbytie associée à une myopie +/- astigmatisme

	Bascule tolérée	Bascule non tolérée
Age < 55/60 ans -> Laser	Bascule : t-PKR, PKR, LASIK ou SMILE	PresbyLASIK (Supracore, facteurQ, Presbymax)
Contre indication laser – Age > 60 ans – Cataracte -> Implants	Bascule : – implants monofocaux – Implants toriques si astigmatisme	PRELEX : – implants multifocaux – implants monofocaux toriques si astigmatisme

Les risques d’une opération de la presbytie

Les risques d’une opération de la presbytie dépendent de la méthode chirurgicale employée (laser ou implants) et de la technique (bascule ou multifocalité). Les cas de figure étant nombreux, nous vous invitons à consulter les pages consacrées aux interventions pour en connaître les risques PresbyLASIK, PRELEX. Deux cas de figure sont cependant exposés ci-dessous : les risques comparés de la bascule et de la multifocalité et ceux du PresbyLASIK et du PRELEX. (Liste des risques résumée et non exhaustive).

Risques bascule vs multifocalité

	Bascule	Multifocalité
Halos	Risque modéré	Risque élevé
Eblouissement	Risque modéré	Risque élevé
Perte de « meilleure » acuité	Non (sauf complication)	Presque systématique
Reversibilité	Oui, avec lunettes. Reprise chirurgicale (reverse), à éviter au maximum	Reprise chirurgicale uniquement (changement d’implant), à éviter
Imprévisibilié	Très faible (essai en lentilles)	Possible

Risques PresbyLASIK vs PRELEX

	PresbyLASIK Laser multifocal	PRELEX Implant multifocal
Qualité visuelle post-op	Modérée	Bonne
Cataracte post-op	Possible	Impossible
Perte de « meilleure » acuité	Systématique – Modéré	Systématique – Faible
Halos	Risque important	Risque modéré
Reversibilité	Programme « reverse »	Changement d’implant
Secheresse	Possible	Rare
Infections	Abcès de cornée	Endophtalmie

Questions Fréquentes

Combien coûte une opération de la presbytie ?

Le prix d’une opération de la presbytie dépend de la chirurgie considérée, de l’établissement où a lieu l’intervention et des honoraires de votre chirurgien. Les tarifs moyens habituellement rencontrés se situent autour des valeurs suivantes :

• PresbyLASIK : 3000 euros pour les deux yeux
• PRELEX (cristallin clair / implants) : 5000 à 6000 euros pour les deux yeux

Il convient d’ajouter le prix d’une consultation pré-opératoire (autour de 80 à 120 euros environ) et bien souvent, d’une seconde consultation pour la réalisation du fond d’œil (50 à 100 euros environ).

Les premières consultations post-opératoires sont en revanche généralement offertes.

Les opérations de la presbytie sont-elles prises en charge par la sécurité sociale ?

Les opérations de la presbytie sont considérées comme des interventions de confort, au même titre que la chirurgie esthétique. À ce titre, elles ne donnent pas lieu à un remboursement par la sécurité sociale et l’intégralité du coût revient au patient et à sa complémentaire santé (mutuelle ou assurance privée).

Les mutuelles remboursent-elles les opérations de la presbytie ?

Les complémentaires santé (mutuelles ou assurances privées) ont des conditions de remboursement qui leur sont propres, et liées au contrat souscrit. Les bases de remboursement oscillent de 0 à 100% du tarif, certaines mutuelles ne remboursant pas du tout, d’autres remboursant intégralement l’intervention. Renseignez-vous auprès de votre mutuelle pour connaître ses conditions de remboursement.

Quelle mutuelle rembourse le mieux l’opération de la presbytie ?

Chaque mutuelle propose ses propres conditions et ses propres contrats. Des comparateurs de prix existent sur internet.

Combien de temps faut-il arrêter de travailler (indisponibilité) après une intervention de la presbytie ?

Rappelons tout d’abord que les opérations de la presbytie, au même titre que les opérations de chirurgie esthétique, ne peuvent en aucun cas donner lieu à la prescription d’un arrêt de travail. Toute indisponibilité devra être posée sur des jours non travaillés ou des jours de congés. La durée d’indisponibilité dépend de la chirurgie. On considère que la reprise du travail et de la conduite est possible en respectant les délais suivants :

• J1 en cas de PresbyLASIK, bien qu’il soit nettement plus confortable de prévoir une journée de repos le lendemain de l’opération. Comptez donc deux jours d’indisponibilité pour un maximum de tranquillité : le jour de l’intervention et le lendemain.
• J7 en cas de PRELEX – cristallin clair, soit une indisponibilité totale de 7 jours en intégrant la journée de chirurgie

L’opération de la presbytie est-elle douloureuse pendant l’opération (per-opératoire) ?

Aucune intervention de la presbytie n’est douloureuse durant l’opération : ni le PresbyLASIK, ni le PRELEX. Quelques collyres suffisent à anesthésier intégralement la cornée.

L’opération de la presbytie est-elle douloureuse après l’opération (suites opératoires) ?

Les interventions de LASIK et PRELEX sont parfaitement indolores, y compris en post-opératoires. Une sensation de grains de sable inconfortable sera seulement ressentie durant les quelques heures qui suivent l’opération.

Consentements opératoires

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