La rétinopathie diabétique est une complication oculaire du diabète d’apparition progressive. Le diabète détruit les capillaires (petits vaisseaux) présents dans notre corps. Or les yeux et tout particulièrement la rétine en regorgent ! Quand les vaisseaux de la rétine sont abîmés par le diabète, celle-ci souffre et se défend en formant des néovaisseaux fragiles et anormaux, risquant de saigner dans l’œil voire de décoller la rétine. Il faut les cautériser au laser de manière préventive. En cas de complications, des injections intraoculaires et une opération sont parfois réalisées afin de sauver l’œil.

Rétinopathie diabétique
Rétinopathie diabétique
Source AAO

La rétinopathie diabétique en bref

  • Nom complet : Rétinopathie et œdème maculaire diabétique
  • Définition : altération des vaisseaux de la rétine par l’hyperglycémie
  • Fréquence : 50 % des patients atteints de diabète
  • Facteurs de risque : déséquilibre glycémique, durée d’évolution, hypertension artérielle,…
  • Symptômes : asymptomatique, puis baisse de vision, myodésopsies, …
  • Formes cliniques :
    • Rétinopathie non proliférante : hémorragies rétiniennes & absence de néovaisseaux
    • Rétinopathie proliférante : présence de néovaisseaux.
    • Rétinopathie compliquée : hémorragie du vitré, décollement de rétine, glaucome néovasculaire
    • +/- Œdème maculaire diabétique : présence d’œdème dans la rétine centrale
  • Pronostique : variable, de la forme asymptomatique à la mal voyance
  • Evolution :
    • Stades précoces (non proliférant) : possible régression des atteintes
    • Stades avancés (proliférant) : évolue vers les complications
  • Traitements :
    • Laser : Panphotocoaculation Argon.
    • Injections intravitréennes d’anti-VEGF & corticoïdes.
    • Opération par vitrectomie.

Qu’est-ce que la rétinopathie diabétique ?

La définition de la rétinopathie diabétique est la présence d’anomalies vasculaires sur la rétine, déclenchées par le déséquilibre prolongé du diabète. Les anomalies vasculaires de la rétine sont causées par la toxicité du sucre lorsqu’il est présent en trop grande quantité dans le sang.
La quasi-totalité des patients diabétiques de type 1 et la moitié des patients diabétiques de type 2 présenteront des signes de rétinopathie diabétique au cours de leur vie. Grâce au dépistage, aux traitements précoces et au suivi, seul 2 à 4% des patients évolueront vers la cécité.

Classification et stades de la rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique se classe en fonction des anomalies vasculaires déclenchées par le diabète et leur dangerosité. Les principaux critères de classification sont la présence d’hémorragies et de néovaisseaux prérétiniens. La présence d’un néovaisseau fait passer du stade de rétinopathie non proliférante au stade de rétinopathie proliférante.

StadeAnomalies
Rétinopathie diabétique non proliférantePas de néovaisseau
– MinimeQuelques hémorragies
– ModéréeMultiples hémorragies
– SévèreHémorragies disséminées
Rétinopathie diabétique proliférantePrésence de néovaisseau
Rétinopathie diabétique compliquéeHémorragie du vitré
Décollement de rétine
Glaucome néovasculaire
Les stades de la rétinopathie diabétique
Rétinopathie diabétique non proliférante sévère : hémorragies diffuses sans néovaisseau
Rétinopathie diabétique non proliférante sévère
Rétinopathie diabétique proliférante (néovaisseau)
Rétinopathie diabétique proliférante (néovaisseau)
Rétinopathie diabétique proliférante compliquée : voile prérétinien et hémorragie prérétinienne
Rétinopathie diabétique proliférante compliquée (voile)

Œdème maculaire diabétique

L’œdème maculaire diabétique peut lui être présent à tous les stades de la rétinopathie.
Il se traduit par la présence de logettes de liquide au sein de la rétine centrale, la macula.

Œdème maculaire diabétique
Œdème maculaire diabétique

Causes et facteurs de risque de rétinopathie diabétique

Le principal facteur de risque d’évolution vers la rétinopathie diabétique est le déséquilibre du diabète. Au-delà de 8% d’hémoglobine glyquée (HbA1c), le risque devient élevé.
Les autres facteurs de risque sont :

  • La durée d’évolution du diabète
  • Les équilibres brutaux du diabète
  • L’hypertension artérielle
  • L’apnée du sommeil non traitée
  • Le tabagisme

Symptômes de la rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est très longtemps asymptomatique, jusqu’au stade des complications ! Raison pour laquelle le dépistage annuel est primordial.
Lorsque la rétinopathie se complique on observe :

  • Une baisse de vision
  • Des myodésopsies (corps flottants en pluie de suie, en cas de saignement)
  • Une amputation du champ visuel (en cas de décollement de la rétine)

L’œdème maculaire donne, lui, des symptômes plus précoces :

  • Baisse d’acuité visuelle
  • Métamorphopsies (lignes déformées)
  • Scotome (tache sombre fixe)

Consultation diabète : dépistage & diagnostic

Le diagnostic de rétinopathie diabétique est réalisé lors des examens annuels de dépistage en consultation d’ophtalmologie. La consultation se déroule de la manière suivante :

  • Interrogatoire : équilibre du diabète, résultat de la dernière prise de sang (hémoglobine glyquée)
    • Recherche de cofacteurs de risque : hypertension artérielle, apnée du sommeil
  • Mesure de l’acuité visuelle
  • Examen du fond d’œil dilaté à la recherche de signes de rétinopathie.
    • Une rétinophoto (photographie du fond d’œil) peut également être réalisée.
  • +/- OCT : scanner de la macula à la recherche d’œdème maculaire
  • +/- une angiographie à la fluorescéine : il s’agit d’un examen au cours duquel un colorant est injecté dans une veine du bras. Il diffuse ensuite dans tout le corps et colore les vaisseaux de la rétine, permettant de faire ressortir de manière précise les anomalies vasculaires.

Suivi de la rétinopathie diabétique

En l’absence de rétinopathie diabétique, un fond d’œil annuel de dépistage doit être réalisé.
A partir du stade non proliférant modéré, le suivi est rapproché tous les 6 mois.
Enfin à partir du stade non proliférant sévère, un traitement est sérieusement envisagé ou débuté.

Traitement de la rétinopathie et de l’œdème maculaire

Le premier traitement de la rétinopathie diabétique est l’équilibre du diabète et de la tension artérielle. Une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure à 7 % et une tension artérielle inférieure à 140/90 mmHg limitent grandement le risque de développer une rétinopathie proliférante.

A partir du stade de rétinopathie diabétique non proliférante sévère, un traitement doit être envisagé afin de prévenir la survenue de complications. Au stade proliférant le traitement est formellement indiqué.

Les traitements de l’atteinte oculaire du diabète sont :

Le laser argon rétinien (PPR)

Le laser argon permet de cautériser les néovaisseaux et photo coaguler la rétine malade afin de diminuer ses besoins d’oxygène.
Le traitement s’appelle la panphotocoagulation rétinienne (PPR) au laser.
En moyenne 4 séances de laser espacées de 1 à 4 semaines en fonction du degré d’atteinte sont réalisées afin de traiter toute la rétine. Les 2 yeux peuvent être traités le même jour ou 1 œil à la fois en fonction du patient et des habitudes de l’ophtalmologue.
Le laser se déroule sous anesthésie locale par gouttes, au cabinet, sans hospitalisation.

Laser Argon
Laser Argon
Source AAO

Les injections intravitréennes (IVT)

Les injections intravitréennes permettent de résorber l’œdème maculaire. Les Anti-VEGF (Lucentis®-Eylea®)et les corticoïdes (Ozurdex®-Iluvien®) peuvent être utilisés en fonction des caractéristiques du patient : rétinopathie, glaucome, cataracte,…
Les injections sont réalisées au cabinet, sous anesthésie locale par gouttes, dans une salle stérile, sans hospitalisation ni consultation d’anesthésie préalable.
À noter, bien qu’actifs sur la rétinopathie diabétique en plus de l’œdème, les anti-VEGF ne sont pas reconnus officiellement dans cette indication.

Injection intravitréenne IVT
Injection intravitréenne IVT Source AAO

La vitrectomie

En cas de rétinopathie diabétique compliquée d’hémorragie du vitré ou de décollement de rétine, il faut intervenir ! La vitrectomie permet de retirer le sang présent dans le vitré, disséquer les voiles de néovaisseaux et réappliquer la rétine.
Très technique, la vitrectomie pour rétinopathie diabétique proliférante est souvent précédée d’une injection intravitréenne préparatoire pour limiter les saignements. De même, le silicone est fréquemment utilisé pour tamponner et surveiller la rétine le temps qu’elle cicatrise.
Il s’agit le plus souvent d’une intervention de sauvetage pour éviter la cécité.

Décollement de rétine - Opération
Vitrectomie – Opération
Source AAO

Prévention de la rétinopathie diabétique & l’œdème maculaire

Prévenir la survenue d’une rétinopathie diabétique est l’étape clé de la prise en charge du diabète oculaire. Elle est pourtant entre les mains du diabétologue et du médecin traitant. Les conseils à retenir sont :

  • Equilibrer progressivement le diabète, les équilibres brutaux ayant tendance à décompenser l’œdème maculaire.
  • Garder un objectif d’hémoglobine glyquée autour de 7%.
  • Prendre en charge le risque cardiovasculaire : traitement de l’hypertension, sevrage tabagique, appareillage si apnée du sommeil.

Complications de la rétinopathie diabétique

Après plusieurs années de diabète déséquilibré, la rétinopathie diabétique peut dégénérer. Le vaisseaux anormaux formés peuvent saigner, tracter et déchirer la rétine ou encore infiltrer l’iris. Les complications du diabète oculaire sont donc :

Pronostic et surveillance de la rétinopathie diabétique

2 à 4% des patients diabétiques termineront malvoyant ! Hors la rétinopathie diabétique est une maladie lentement évolutive et le plus souvent de bon pronostic si prise en charge précocement.
Il faut retenir qu’en dessous de 8% d’hémoglobine glyquée, le risque de développer une rétinopathie diabétique est faible ! Le dépistage annuel, l’équilibre du diabète et les traitements précoces si nécessaire permettent d’éviter d’arriver à des stades compliqués.
Le rythme de surveillance doit être adapté de la manière suivante :

  • Pas de rétinopathie ou rétinopathie non proliférante minime : suivi annuel
  • Rétinopathie diabétique non proliférante modérée : suivi bi-annuel (tous les 6 mois)
  • Rétinopathie diabétique non proliférante sévère : traitement ou suivi tri-annuel (4 mois)
  • Rétinopathie diabétique proliférante : traitement puis suivi bi- ou tri-annuel.
  • Rétinopathie diabétique compliquée : suivi trimestriel.

Conclusion

La prise en charge de la rétinopathie et de l’œdème maculaire diabétique reposent sur l’équilibre du diabète et le dépistage précoce des signes de rétinopathie. Dès les premiers signes présents, le suivi doit être rapproché. En cas de néovaisseaux ou d’œdème maculaire, les premiers traitements doivent être mis en place afin d’éviter le passage à des stades compliqués.

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Questions fréquentes

Le traitement de la rétinopathie diabétique reposent avant tout sur la panphotocoagulation laser de la rétine. Les injections intravitréennes et une vitrectomie sont parfois associés.

En cas de rétinopathie diabétique, il est urgent d’équilibre le diabète de manière douce tout en renforçant la surveillance du fond d’œil. En cas d’aggravation de l’atteinte, un laser associé ou non à des injections doit être débuté.

Le dépistage de la rétinopathie repose sur le fond d’œil par un ophtalmologue ou la réalisation de photographies du fond d’œil par un orthoptiste ou un infirmier qualifié. Les images sont ensuite interprétées par des ophtalmologues à distance (télé expertise).

Liens utiles & documents administratifs

Consentement – Laser Argon

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant le traitement de la rétine par laser Argon

Consentement – Injections Intravitréennes

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant le traitement par injection intravitréennes

Consentement – Vitrectomie

Recommandations officielles émises par la SFO (société française d’ophtalmologie) concernant la chirurgie par vitrectomie
Dr Hugo Bourdon

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Dr Hugo Bourdon

Ophtalmologiste à Paris, le Dr Hugo Bourdon est spécialiste des interventions de cataracte, rétine, glaucome et de chirurgie réfractive. Il exerce au Centre Hospitalier National des 15/20.
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